Редко встречаются случаи, чтобы мужчина с преждевременной эякуляцией не обрел контроль над эякуляцией за несколько недель (месяцев) секс-терапии. По всей видимости, этот случай (преждевременная эякуляция) относительно независим от воздействия двух других факторов (психопатогенного и брачного): даже мужчины-невротики, имеющие серьезные супружеские проблемы, успешно восстанавливают контроль над эякуляцией. Если существует минимум стабильности в супружеских связях, достаточный для возможного терапевтического вмешательства, и если пациент в состоянии сосредоточиться на своих предощущениях во время стимуляции, то такой пациент, судя по нашему опыту, сможет удерживать и контролировать свою эякуляцию*.
Сексотерапевтический прогноз вагинизма принципиально идентичен прогнозу при лечении преждевременной эякуляции. Если пациентка в состоянии и согласна переносить постоянно увеличивающиеся объекты, вводимые во влагалище, она довольно быстро получит «излечение». Разрыв условных связей относительно независим от воздействия сопутствующих психопатогенных и брачных факторов. Однако обычное размыкание условных связей и преодоление судорожных сокращений при интроитусе еще не означает, что женщина получает истинное удовольствие от занятий сексом. Различные супруги по-разному адаптируются к новой ситуации. Одним не требуется дополнительная помощь терапевта, у других открываются новые проблемы, нередко связанные с нарушением оргастического рефлекса у супруги и/или нарушениями потенции и эякуляции у мужа. В последнем случае требуется дополнительня терапия.
Женщина, никогда ранее не испытывавшая оргазм, также имеет хорошие перспективы добиться успеха в ходе сексотерапевтического лечения. И это может показаться удивительным, так как в отличие от двух других только что рассмотренных случаев, случай аноргазмии очень тесно связан с воздействием психодинамики супружеских отношений, а также с неосознанными внутриличностными факторами. Однако на практике редки те случаи, когда терапевту не удается научить женщину достигать оргазма. И все же результаты лечения часто не совпадают с основными целями и задачами секс-терапии. Некоторые женщины научаются достигать оргазма с помощью мастурбации и не идут дальше этого. Другие способны испытывать оргазм при участии партнера, а некоторые развивают способность достигать истинного оргазма в ходе полового сношения.
Лечение эрекционных и ситуативных оргастических расстройств представляется более сложным, а исход лечения дает самые различные результаты. Возможно, этому способствует сильная зависимость этих синдромов от влияния психогенных факторов и структур.
Секс-терапия дает относительно благоприятный прогноз на лечение эрекционных нарушений. Потенция в гораздо большей мере обусловлена эмоциональными и психическими состояниями мужчин, чем нарушения эякуляции. Сексотерапевтический прогноз становится успешным, если эмоциональные нарушения легко преодолеть или обойти в ходе лечения. В случае, если негативные реакции при половом контакте с женщиной носят глубоко укоренившийся характер, прогноз становится пессимистическим. В клинической практике большинство случаев вторичных расстройств потенции имеют хороший исход лечения. Секс-терапия оказывается крайне эффективным средством гуманизации сексуальных контактов и устранения разрушительных источников напряжения и тревоги, которые так характерны для нашей культуры. Однако секс-терапия имеет относительно скромные достижения (порядка 50% случаев положительного исхода) в лечении первичных эрекционных расстройств, и эффективность секс-терапии ограничена, когда дело касается ярко выраженных психопатологий и семейных дисгамий. Однако даже пациенты-невротики должны получить свой шанс излечения в ходе секс-терапии, ведь нередко такое лечение даже позволяет «обойти стороной» основную психопатологию и пациент начинает действовать сексуально, не обращая внимания на основной синдром.
Менее определенным является сексотерапевтический прогноз при лечении ситуативных оргастических расстройств. В ходе лечения почти все женщины научаются переходить к оргазму посредством самостимуляции в присутствии партнера. Но результаты коитального оргазма порой непредсказуемы. По сути, когда коитальный оргазм не рассматривается как единственная цель, исход можно признать успешным. У женщин с физиологически низким порогом наступления оргазма, имеется высокая вероятность достижения истинного коитального оргазма в ходе сексотерапевти-ческого лечения. Если члены супружеской пары, в которой женщине требуется клиторная стимуляция, принимают данный способ стимуляции как норму, они быстро достигают взаимного удовлетворения и сексуальной гармонии. Для тех, кто считает единственно нормальным проявлением женского оргазма коитальный способ его достижения, результаты секс-терапии (от 25 до 50% положительных случаев) могут показаться малоэффективными*.
Секс-терапия дает четкий и однозначный прогноз в случае замедленной эякуляции и оргастических расстройств у мужчин. Этот прогноз в значительной степени определяется конкретным состоянием пациента. При мягких, частичных формах замедленной эякуляции сексотерапевти-ческое лечение быстро дает положительные результаты. Тяжелые случаи, которые прочно «привязаны» к бессознательным конфликтам и сопутствующим им защитам, очень часто не поддаются терапевтическому вмешательству в ходе непродолжительных сеансов секс-терапии.
Наихудший прогноз секс-терапии приходится на случаи полной анор-газмии женщин. В этих случаях полное подавление сексуальных функций связано с глубокими бессознательными конфликтами. Прогноз более оптимистичен при вторичных проявлениях полной аноргазмии. В этих случаях симптом, как правило, является выражением текущих состояний пациента или специфических проблем внутри пары, которые могут быть разрешены.
Интрапсихические факторы
Как уже отмечалось, лежащая на поверхности тревога, связанная с «качеством» выполнения сексуальных действий, часто играет заметную роль в сексуальных нарушениях. И это реальный факт. Однако внутренние психогенные факторы также в немалой степени способствуют проявлению и развитию сексуальных расстройств.
В психоаналитической литературе достаточно хорошо описано воздействие двух основных бессознательных конфликтов: неосознанного страха физической травмы от сексуальной активности и неосознанной враждебности к противоположному полу. Эти факторы крайне значимы при появлении того или иного сексуального расстройства. Если установлено воздействие именно этих факторов, то это воздействие необходимо хотя бы снизить, если не удается устранить его полностью.
Два других распространенных патогенных фактора – это страх и чувство вины, возникающие в связи с сексуальным удовольствием и страх близости и любовных отношений. Двум этим проявлениям бессознательных конфликтов, как правило, в соответствующей литературе не отводится столь значимая этиологическая роль, как двум другим только что приведенным факторам.
Многие люди движимы в своем сексуальном поведении саморазрушительным, по всей видимости, культурно навязанным, неосознанным стереотипом, согласно которому успех и удовольствие стойко ассоциируются с опасностью и запретами. Бессознательный конфликт действует на таких людей постоянно. На сознательном уровне они стремятся к удовольствию. Они добиваются признания, материального благополучия, красоты в любви и удовольствий от секса. Но так получается, что достижение этих конструктивных человеческих целей постоянно сопряжено у них с ощущением тревоги и/или вины. Силы невротических конфликтов толкают их к разрушению собственных усилий.
Такое саморазрушительное подавление удовольствия нередко составляет труднопреодолимую преграду на пути успешного применения терапии. Тревогу и чувство вины необходимо предельно ослабить, если не удается избавить от них вовсе. Только затем можно приступить к активному курсу лечения. Очевидно, что действенное разрешение данных конфликтов составляет конечную цель секс-терапии. Но если эта цель достигнута, то преимущества, которые получает человек от секс-терапии, выходят далеко за пределы одной только сексуальной сферы. К сожалению, разрешить конфликты, связанные с запретом на удовольствие, удается далеко не всегда, особенно если учесть непродолжительность курса секс-терапии.