С учетом подобной ситуации мы стали направлять все больше усилий на разработку альтернативных стратегий в лечении одиноких пациентов с сексуальными расстройствами. В настоящее время наша работа с такими пациентами сосредоточена на проведении непродолжительных сеансов «предсексуальной» психотерапии. Такие сеансы помогают пациентам преодолеть те психологические барьеры, которые мешают им установить и поддерживать постоянные интимные и романтические взаимоотношения. Мы также однозначно даем понять одиноким пациентам, особенно относящимся к группам риска (гомосексуалисты и гетеросексуальные женщины), что они сами Должны нести личную ответственность за свою безопасность и их моральным долгом является обеспечение безопасности своих сексуальных партнеров. Мы помогаем одиноким пациентам в выработке у них стратегии твердого «нет» в отноше-нии занятий сексом до тех пор, пока у них нет четкой уверенности в инфекционной безопасности партнера. В такой стратегии отсутствуют проявления деструктивных факторов, нарушающих ценность человеческих взаимоотношений. Мы используем «короткие» психодинамические техники, Дающие пациентам возможность осознать свой страх быть отвергнутыми и в то же время развиваем их навыки общения и повышаем уверенность в себе, что помогает им следовать установленным целям.
Мы также проводим научную разработку сексуальных упражнений, которые м °гут использоваться пациентом при отсутствии у него партнера. Так, например, одиноким мужчинам с преждевременной эякуляцией мы рекомендуем упражнение по самостимуляции, названное «стоп-старт». Мы просим пациента сосредоточить свое внимание на приятных сексуальных ощущениях в то время, когда он занимается мастурбацией. Упражнение проводится с целью усиления и осознания пациентом обратной сенсорной связи. Мы просим пациента распределить интенсивность своих субъективных ощущений на десятибальной шкале, где «ноль» соответствует отсутствию возбуждения, а отметка «десять» обозначает оргазм. Мы просим пациента возбуждать себя медленно до тех пор, пока он не достигнет отметки «девять», затем прождать несколько секунд до тех пор, пока его ощущения (не эрекция) ослабнут до уровня «четырех-пяти» баллов. Затем пациент начинает самостимуляцию снова. Пациенту дается установка «заканчивать», то есть проводить эякуляцию, после третьего прерывания. После того, как пациент освоил процедуру «стоп-старт», он может переходить к еще более замедленной самостимуляции, повышая уровень сенсорного осознания в пределах отметки «пять-семь» баллов, при этом время, предшествующее оргазму, все время увеличивается.
Данный подход, связанный с приемом «стоп-старт», оказался настолько эффективным в развитии самостоятельного контроля за эякуляцией у одиноких мужчин, что мы стали рекомендовать эту процедуру женатым пациентам, страдающим преждевременной эякуляцией. Эту же процедуру, но чуть позднее, женатый мужчина выполняет уже с участием супруги. Такая последовательность, то есть вначале в одиночку, а затем в паре с супругой, помогает снизить сопротивление пациентов, которым не по душе излишне «механический» характер упраже-нений «стоп-старт».
Таким образом, «сольные» бихевиоральные задания для одиноких людей оказались настолько эффективными, что на начальных этапах эти упражнения рекомендуются для самостоятельного выполнения отдельными членами супружеской пары. Эффективность этих процедур проявилась при лечении подавленного сексуального влечения, импотенции, подавленного женского оргазма и вагинизма.
Расстройства, связанные с фазой сексуального влечения
В первом издании «Иллюстрированного руководства по сексуальной терапии» не содержалось материалов, связанных с расстройствами сексуального влечения: дело в том, что тогда, в 1975 году, эти синдромы еще не получили должного описания.
После признания этих расстройств в качестве объективно существующей клинической реальности стало очевидно, что Трудности, связанные с потерей интереса к сексу, могут оказаться едва ли не самыми частыми Проблемами, встречающимися в клинической практике (Lief, 1977; Crenshaw, 1985). Ниже приводится краткий обзор современных воззрений на этиологию и лечение расстройств сексуального влечения, ведь сегодня ни одно руководство по секс-терайВД не Может быть признано более или менее полным, если оно не содержит информации по Данному вопросу.
Подавленное (гипоактивное) сексуальное влечение (ПСВ)
Утрата некоторыми супружескими парами сексуального влечения не приводит к значительным нарушениям личности или сексуальным конфликтам, и супруги ведут нормальную брачную жизнь. Однако, исходя из нашего опыта, пациенты с ПСВ, как правило, обладают целым «букетом» сложнейших внутренних психологических и/или брачных конфликтов.
У многих подобных пар взаимоотношения либо напряжены до предела, либо супруги амбивалентны в отношениях друг с другом. Характерными источниками раздражения (в случае ПСВ у одного из членов супружеской пары) могут стать борьба за власть, часто возникающая на почве изменяющейся роли женщины; переносы на супруга (супругу) неразрешенного в детстве гнева на родителей, а также проблемы эмоциональной близости и ответственности. Характерными этиологическими проявлениями в клинической картине таких пациентов (одного из них или обоих) могут стать неадекватные реакции на критику или расставание с супругом (супругой). Подобные реакции, как правило, наблюдаются у пациентов с атипическими формами депрессии и неврозами тревоги.
Сексуальная анорексия
Полная потеря сексуального влечения (сексуальная анорексия) может быть вызвана психогенными факторами, но в равной мере может стать биологическим проявлением депрессии, алкоголизма, интоксикаций разного рода, недостаточности тестостерона, последствием пролактинпитуитарных опухолей и результатом блокировки бета-адреналина в процессе лечения. К ряду патогенных факторов можно также отнести многочисленные менее типичные воздействия различных заболеваний и лекарственных средств (Kaplan, 1983).
К непосредственным проявлениям ПСВ относятся:
1) скрытые формы сексуального избегания;
2) вызывание «антифантазий», блокирующих сексуальные переживания (имеет место «копание» в отрицательных качествах партнера; вызывающие тревогу переживания (воспоминания) проявляются как до, так и во время сексуальных действий);
3) тревога, связанная с ощущением неполноценности собственных сексуальных действий;
4) отказ от адекватной физической и/или психологической стимуляции во вРемя сексуальных действий;
5) подавление вспомогательных эротических фантазий. Бихевиоральная коррекция таких проявлений гипоактивного сексуального
Течения включает следующие приемы:
1) модификация самого «поведения избегания»;
2) чувственное фокусирование I;
3) чувственное фокусирование II;
4) «выдача разрешения» на осознавание и на получение удовольствия от эротических фантазий, на которые ранее был наложен «запрет»;
5) предписание эротических фантазий и/или эротических средств до начала сексуальных действий;
6) отвлечение пациента от тревожных состояний и перенастройка на эротические фантазии, а также обмен своими эротическими переживаниями с партнером во время совместной сексуальной стимуляции.
Пациенты со скрытыми конфликтами в интимной сфере особенно чувствительны и резистентны в отношении быстрых изменений, связанных с коррекцией ПСВ. Наш опыт свидетельствует о том, что проблемы эмоциональной близости типичны для случаев ПСВ. Мы пришли к выводу о том, что предписания, изложенные выше, малорезультативны, если не дополнить их активным психодинамическим вмешательством, ослабляющим сопротивление пациентов (Kaplan, 1979; 1987).
Расстройства по типу сексуального избегания и сексуальные фобии
Непосредственными проявлениями расстройств по типу сексуального избегания являются иррациональный страх пациента или его полное отвращение к сексу. Навязчивый страх пациента усиливается непреодолимым желанием избегать ситуаций, которые вызывают у него тревожные состояния и неприятные сексуальные переживания. Таким образом пациент пытается избежать и активного терапевтического вмешательства, направленного на коррекцию его негативного опыта.