Антидепрессанты-седатики: тримипрамин, доксепин, амоксапин, амитриптилин, азафен, миансерин, тразодон, флувоксамин, буспирон.
Антидепрессанты сбалансированного действия: мапротилин, тианептин, сертралин, пиразидол, кломипрамин, венлафаксин.
Антидепрессанты-стимуляторы: имипрамин, дезипрамин, нортриптилин, флуоксетин, моклобемид и другие ИМАО (за исключением пиразидола), гептрал, ребоксетин, бупропион (Мосолов С.Н., 2004; Подкорытов В. С., Чайка Ю. Ю., 2003).
Циталопрам некоторые авторы относят к антидепрессантам сбалансированного действия, отмечая наличие у него противотревожного эффекта, другие — к антидепрессантам-стимуляторам (Мосолов С.Н., 2004). Единого мнения не существует и по поводу милнаципрана: хотя его порой относят к сбалансированным антидепрессантам, другие авторы отмечают преобладание в его действии психостимулирующего эффекта (Дробижев М. Ю., 2005). Миртазапин называют то препаратом сбалансированного действия (Подкорытов В. С., Чайка Ю. Ю., 2003), то седативным препаратом (Смулевич А. Б., 2002).
В отличие от собственно антидепрессивного (тимолептического) эффекта, седативный или психостимулирующий может развиваться в первые же дни терапии. Назначение антидепрессантов-седатиков целесообразно в случае преобладания в структуре депрессивного синдрома тревоги и ажитации, стимулирующего — при заторможенности и апатии; препараты сбалансированного действия могут применяться в обоих случаях. Несоблюдение данного принципа может снизить эффективность антидепрессивной терапии и даже привести к утяжелению состояния. Так, применение стимулирующих антидепрессантов при сложных тревожно-бредовых синдромах или тревожных депрессиях может вызвать обострение психотической симптоматики, усилить тревогу, страх, психомоторную ажитацию, нарушения сна; при наличии у пациента суицидальных мыслей стимулирующие антидепрессанты могут способствовать реализации суицидальных тенденций (Чеховская М.В., 2007).
Антидепрессанты сбалансированного действия обладают, как правило, дозозависимым сбалансированным эффектом: чаще всего стимулирующее действие возникает при применении препарата в малых и в высоких, а седативное — при применении в средних суточных дозах. Исключение составляют антидепрессанты, для которых характерен недозозависимый сбалансированный эффект с преобладанием седативного или стимулирующего действия (например, милнаципран и пиразидол (Подкорытов В. С., Чайка Ю. Ю., 2003).
Побочные эффекты антидепрессантов:
1. Чрезмерная седация и вялость.
2. Антихолинергическое действие (преимущественно у ТЦА):
— Сухость во рту.
— Нарушения аккомодации.
— Сердцебиение, тахикардия, головокружения, ортостатическая гипотензия.
— Задержка мочеиспускания.
— Запоры.
— Нарушения памяти.
3. Нарушения сердечной проводимости (AV блокада, внутрижелудочковая блокада, удлинение QT); сократительной способности миокарда (преимущественно ТЦА).
4. Центральный антихолинергический синдром в виде:
— Выраженных зрительных галлюцинаций.
— Растерянности и нарушений памяти на текущие события.
— Различных видов дезориентировки.
5. Норадренергический эффект в виде повышения тревожности, тахикардии, тремора.
6. Серотониновый синдром вследствие чрезмерной стимуляции 5-НТ1А рецепторов ствола мозга и спинного мозга. Возникает при сочетанном приеме ИМАО и СИОЗС, ИМАО и ТЦА, нефазодона и ТЦА.
Признаки:
— Желудочно-кишечные расстройства (боли в животе, метеоризм, понос).
— Неврологические расстройства (гиперрефлексия, тремор, миоклонии, дизартрия, нарушения координации движений, головные боли).
— Расстройства сердечно-сосудистой системы (тахикардия, гипотония или резкое повышение артериального давления, вплоть до острой сердечно-сосудистой недостаточности).
— Психотические расстройства (гипомания, ускорение речи, скачка идей, дисфории, помрачения сознания, дезориентировка).
— Повышенное потоотделение.
— Гипертермия.
На I этапе лечения депрессий используют монотерапию: СИОЗС, бупропионом, тразодоном или венлафаксином. При наличии лечебного эффекта терапию выбранным препаратом продолжают. Если лечение, проводившееся на этапе монотерапии, не завершается редукцией аффективных расстройств и наступлением ремиссии, показана смена препарата — второй этап лечения. Выбор нового антидепрессанта происходит в пределах психотропных средств со сходным механизмом действия. При отсутствии положительных результатов показан переход от первых двух этапов, на которых применяется монотерапия, к третьему этапу (комбинированная терапия), предусматривающему сочетанное применение психотропных средств. Выбор антидепрессантов производится из классов, не применявшихся на I или II этапах, либо используют их комбинацию, например ТЦА + СИОЗС. При отсутствии эффекта на IV этапе показана ЭСТ, а на V — другие средства.