При выборе класса антидепрессантов учитывают их воздействие на нейротрансмиттеры (5НТ, NE, DA), диагноз пациента, симптомы мишени, требующие коррекции, наличие побочных эффектов у препарата, а также опыт предыдущего лечения. Возможно усиление потенцирования эффективности антидепрессанта пиндололом, литием, препаратами щитовидной железы, эстрогенами. Важной задачей является правильное сочетание фармакологического и нейрохимического эффектов с назначением другого антидепрессанта. Используют стратегию сочетания действий, например применение средства, действующего одновременно на несколько трансмиттеров (ИОЗСН), либо учитывают внутримолекулярное сочетание с целью воздействия на различные вторичные медиаторы или внутриклеточные сигнальные пути (SARI).
В связи с преобладанием в общемедицинской сети «мягких» непсихотических форм депрессии вид медицинской помощи в этих случаях во многом зависит от личности больного, его окружения, социального и соматического статуса. Традиционные формы специализированной психиатрической помощи, основанные на сугубо медицинской модели, дополняются, а нередко и уступают место новым - биопсихосоциальным подходам. Терапию проводят преимущественно амбулаторно врач-интернист совместно с психиатром. Более широкое профессиональное взаимодействие с участием психологов, психотерапевтов, социальных работников - перспектива на ближайшее будущее.
В целом успех терапии зависит от творческого подхода врача, использующего в своей деятельности весь арсенал лечебных воздействий, определяющего эффективные дозы препаратов, осуществляющего тщательный контроль за возникающими побочными явлениями, динамичное изменение схемы терапии в соответствии с состоянием больного и своевременное применение реабилитационных мероприятий. Особую значимость приобретает сотрудничество больного с врачом; необходимо добиваться заинтересованности и участия пациента в процессе терапии. При этом в комплексе лечебных воздействий, без которых эффект терапии психотропными средствами будет неполным или недостаточно устойчивым, не следует недооценивать значение общеукрепляющей терапии, физиотерапии и особенно рациональной психотерапии, используемой не только в сочетании с медикаментозным лечением, но и в качестве альтернативного метода.
Часто используют когнитивно-поведенческую терапию, построенную на концепции А.Бека и включающую следующие этапы: 1) дидактический (осознание логики болезни и терапии); 2) собственно когнитивный (выявление дезадаптивных “автоматических” мыслей, поддерживающих разочарованность, неудачливость, угнетенность); 3) поведенческий (специальная стратегия, обучающая самоуважению и формирующая позитивную мотивацию) (Бек и др., 2003; Бек А., Джудит С., 2005). Возможно присоединение семейной психотерапии, направленной на устранение конфликтных отношений в ближайшем окружении больного.
Особенности соматической патологии необходимо учитывать при подборе наиболее щадящего для пораженной системы организма средства. Особую осторожность следует проявлять при наличии признаков сердечной, почечной и печеночной недостаточности. Среди клинических факторов, видоизменяющих ответ на терапию, существенное значение имеют детерминированные не только соматической патологией, но и поздним возрастом нарушения метаболизма и рецепторной чувствительности. У таких больных как непосредственно лечебное, так и побочное действия могут развиваться даже на низких дозах лекарственных средств.
Предпочтение в современной терапии депрессий отдается препаратам с наименее выраженными побочными эффектами. Кроме этого, многие из современных средств могут приниматься 1-2 раза в сутки, что важно при длительном амбулаторном лечении. При выборе препарата учитываются известные особенности терапевтического действия того или иного антидепрессанта:
-сбалансированность действия тианептина, а также мапротилина, миртазапина, милнаципрана;
-наличие активирующего компонента антидепрессивной активности у селективных ингибиторов обратного захвата серотонина – флуоксетина, сертралина, пароксетина, в меньшей степени циталопрама и флувоксамина (последние могут проявлять и противотревожное действие);