Угнетение сухожильных рефлексов, а иногда и их отсутствие наблюдается в остром периоде внутричерепной травмы, при врожденных нервно-мышечных заболеваниях. Гиперрефлексия, расширение рефлексогенных зон отмечается у возбудимых детей, при повышении черепного давления. При резком повышении мышечного тонуса сухожильные рефлексы вызываются с трудом.
Брюшные рефлексы у новорожденных непостоянны и становятся более отчетливыми во втором полугодии, когда ребенок начинает садиться. Кожные рефлексы определяются у детей так же, как и у взрослых, обычно они бывают слабыми. Подошвенный рефлекс повышается только после 1,5–2 лет. Снижение или отсутствие их у детей типично для поражения пирамидных путей, токсикозов, перитонита.
ГЛАВА 8. ОБСЛЕДОВАНИЕ РЕБЕНКА
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
Исследование нервной системы у детей раннего возраста имеет специфические особенности, связанные с возрастной физиологией этого периода развития. Интенсивное формирование нервной системы в первые годы жизни приводит к значительному усложнению поведения ребенка, поэтому неврологическое обследование детей этой группы должно быть динамичным и строиться с учетом эволюции основных функций. Неврологическое обследование новорожденного начинают с осмотра. Осмотр ребенка проводят в спокойной обстановке, по возможности исключая отвлекающие факторы. Обследование осуществляют через 1,5–2 часа после кормления при температуре 25–27 °C. Неврологическое обследование начинают с наблюдения за поведением ребенка во время кормления, бодрствования и сна. Наблюдают за положением его головы, туловища и конечностей, а также за спонтанными движениями. У ребенка первых месяцев жизни преобладает физиологическая гипертония мышц сгибательной группы, конечности новорожденного согнуты во всех суставах, руки прижаты к туловищу, а ноги слегка отведены в бедрах. Мышечный тонус симметричен, голова — по средней линии или слегка запрокинута назад из-за повышения тонуса в разгибателях головы и шеи. Новорожденный совершает и разгибательные движения, но сгибательная поза преобладает, особенно в верхних конечностях, т. е. ребенок находится в привычной для него эмбриональной позе. Необходимо описать положение головы, форму черепа, его размеры, состояние черепных швов и родничков (втяжения, пульсация, выбухание), смещение, дефекты черепных костей. Определение размера черепа при рождении и наблюдение за дальнейшей динамикой его роста важны для диагностики гидроцефалии и микроцефалии в первые недели жизни ребенка.
В норме при рождении он составляет 35,5 см, в 1-й месяц — 37,2 см, во 2-й — 39,2 см, в 3-й — 40,4 см, в 6-й месяц — 43,4 см, 9-й — 45,3 см, а к 12-му месяцу составляет 46,6 см. Данные окружности головы имеют средний показатель, так как вес и другие параметры при рождении варьируют. Так, нормальный вес при рождении может составлять от 2500 г до 4000 г. При замедленном росте черепа, быстром замыкании черепных швов и преждевременном закрытии родничка следует думать о тяжелом поражении нервной системы. В ряде случаев имеет значение выражение лица ребенка.
Необходимо определить, нет ли врожденных черепно-ли-цевых асимметрий и других специфических черт, которые имеют место при болезни Дауна, при гликогенозах, мукополисахаридозе и муколипедозе.
Общее телосложение ребенка, пропорциональность туловища и конечностей также важны, так как могут указывать на хромосомную патологию. Самой сложной и важной задачей у новорожденных является исследование функций черепных нервов. Необходимо учитывать эволюцию функций и незрелость структур мозга.
I пара черепных нервов — обонятельный нерв. На резкие запахи новорожденные реагируют с неудовольствием. Они становятся беспокойными, кричат, сморщивают лицо.
II пара — зрительный нерв. Все отделы глазного яблока у детей сформированы в достаточной степени. Особенностью является неполное развитие fovea centralis и несовершенно действующая аккомодация, которые снижают возможность ясного видения предметов. Таким образом, наблюдается физиологическая дальнозоркость. При раздражении искусственным источником света новорожденный рефлекторно смыкает веки и слегка отбрасывает голову назад. Нарушение зрения может быть при кровоизлиянии в сетчатку при тяжелых родах.