С чего начинать? С вопроса подсчета калорий. Я абсолютно уверен , что подсчитывать калории необходимо. Пациент не знает, и не отдает себе отчет, сколько у него объективных входящих калорий в сутки. Поэтому требуется объективация симптома. На этой стадии даже не важно, чтобы пациент менял пищевое поведение и характер питания, пускай живет пока как живет, важно получить достоверную информацию. Поэтому блокнот всегда с собой и записывать все до крошки. Тут важно человеку объяснить, что он это для себя пишет, а не для прокурора, поэтому не надо «пирожок пишем два в уме», не надо себя насиловать и специально ограничивать,-живи как привык. Главное все фиксируй. Через неделю у нас уже будет какая-то относительно достоверная статистика. Может оказаться, что пациент есть «как все» и у него при этом ожрение, и это повод дополнительно разбираться, что происходит. Но предположим, мы увидели, что и ожидали, то есть 3000+ и более входящих в сутки.
Как именно подсчитывать калории? Я полагаю, брать из таблиц продуктов и готовых блюд, которых в избытке есть в интернете. Я предпочитаю старые добрые советские еще таблицы, но это кто как хочет. Брать из расчета расщепления 1гр вещества и потом пересчитывать на состав принимаемой пищи,- это, конечно, академически правильно, но, мне кажется, на практике создает определенные трудности. У пациента могут быть затруднения с теоретической базой и подсчетами, высок риск, что человек, даже несознательно, начнет искажать информацию. Поэтому пускай лучше пользуется готовыми таблицами. Разумеется, там цифры плавают, будет некоторое допущение, но нам же и не надо знать с точностью до калории, этой погрешностью можно пренебречь.
Диета. И вот, мы объективизировали синдром, предположим, все штатно, ничего настораживающего не обнаружили, что дальше? По диетам. Все хорошие диеты хороши одиноково, все плохие диеты плохи по разному. Общие принципы здорового образа жизни описывал еще Гиппократ, тут нет и не может быть никаких революционных прорывных методов. Все различия сводятся к тому, каким именно образом мы будем обманывать свой центр голода. Между тем, если дурить свои гипоталамические ядра- дело благое и полезное, то зачем же при этом дурить самих себя? Следует осознавать, что мы делаем для снижения входящего потока калорий, а что мы делаем для облегчения субъективного дискомфорта. Где у нас физиологически и биохимически обусловленное рациональное зерно, а где танцы с бубном. Потому что если эти две важные составляющие не разделять, то очень часто рациональная часть теряется и остаются только пляски и зрелищные, но бесполезные ритуалы. Лично я с большим подозрением отношусь к разным модным, сложным и вычурным диетам. Мне кажется, самый простой и лобовой подход - он же и самый верный. Следует сделать так, чтобы входящих калорий было меньше исходящих. Наш пациент толстый, потому что много кушает. Отберите у него лишние калории, и он начнет худеть. Разумеется, и это очень важно, и это все подчеркивают,- голодать при этом недопустимо никогда и ни под каким видом, только хуже будет. Но обманывать центр голода,- можно и нужно. Между тем, для среднего горожанина, ведущего малоподвижный образ жизни, и переедающего много жирной и мучной пищи, то есть для обычного нашего пациента, - существует отработанный диетический стандарт. Следует выходить на 1200калорий. 1200/сутки это минус 1,2-1,5кг в неделю. Бывают диеты и на 500-700ккал, что дает потерю 2,0-2,5кг/нед, или же те самые желанные «аж минус 10 кило в месяц», но это уже диета на грани фола, это все решается на свой страх и риск и в индивидуальном порядке. А 1200- это нормально и физиологично. При правильном подборе продуктов, - это неимоверное количество вкусной и питательной еды, которую можно кушать не разгибаясь с утра до вечера, и все равно «ожиряющих» калории не наесть.
Например. Никаких готовых мясных продуктов. Колбаса, тушенка, сосиски, пельмени, готовые полуфабрикаты,- все отдать котикам. Рыба, говядина, курица,- сколько угодно. Хотите мяса,- взяли сырое мясо, максимум фарш, сами нажарили/наварили хоть 2 ведра и ешьте. Но никаких салями и тому подобного. Никаких булок, никакого белого хлеба. Черный, зерновой, ржаной или бородинский etc,- пожалуйста. Рис, например, имеет калорийность относительно жареной картошки в 3-5 раз ниже (особенно бурый, дикий и нешлифованный), при том же примерно насыщающем потенциале. То есть каши и риса вы банально столько не сможете съесть в калориях, как картошки фри, при всем желании. Вместо снеков (чипсов, сухариков и т.д.) покупайте крабовые палочки. Крабовые палочки, это фактически,- пустая вода, притворяющаяся едой (как и томаты и огурцы и вообще сырые овощи, кстати), у них калорийность 70-75ккал/100. Только надо смотреть, чтобы там в составе сурими на первом месте шло. Супы каждый день. Суп это относительно минимальное количество калорий на единицу объема и максимальный насыщающий эффект. Стандартная тарелка супа это 250мл и 140-180ккал, для густых жирных супов, типа солянки или харчо,- 200-250. Так что супы любые без ограничений, сколько влезет. Или пару добрых слов о грибах. Гриб,- это, фактически, вкусно пахнущий кусок хитина, человек не способен переваривать почти никакие из грибных белков, поэтому калорийность у них околонулевая, 15-25ккал. В маринованном и соленом виде может достигать 70-75ккал, но даже там основной калораж приходится на маринад. Например, можно взять 100 грамм свежих сырых шампиньонов, сбрызгнуть лимоном, посыпать специями, и получить вкусное, замечательно пахнущее блюдо с калорийностью стакана подслащенной водицы и сытой тяжестью в желудке, как от рибай-стейка. Однако следует помнить, что это тяжелая пища, поэтому без фанатизма. Ну и вообще, в работе с избыточным весом полезно учитывать нюансы нормальной физиологии и биохимии. Собственно, мы для этого и нужны, общие фразы о полезности здорового питания пациент может и в «Комсомольской правде» прочесть, не обязательно для этого к доктору на прием идти. Перед каждым приемом пиши выпивать стакан сока или воды или молока/кефира, все равно. И вообще, жидкости побольше. И кушать малыми дробными дозами, каждый раз, как на горизонте замаячит чувство голода. Обычно это раз в 3 часа, но бывают пациенты, которым с этим делом особенно тяжело справляться, так ходят с туеском, там лист капустный, перец, помидорка, и жуют-жуют не переставая, как коровы на пастбище. Бывает и так. Но это, все-таки, особые случаи, а обычно человеку раз в 3 часа легкий перекус устроить,- никаких проблем.
То есть в 1200ккал можно реально много еды запихнуть при умении. И, конечно, все входящие записывать.
Общая тактика. Понятно, что пациент приходит с запросом на похудание, желательно быстро, желательно прямо сейчас. Но для врача ставить конечной целью снижение веса, мне кажется, -неверно. Коллеги, это фельдшеризм. Это все равно что рекомендовать анальгетики больному с жалобами на внезапные боли в правой подвздошной. Похудание не является самостоятельной задачей. Стратегическая цель,- сформировать устойчивый и самоподдерживающийся поведенческий стереотип, частным следствием которого будет снижение массы тела (одним из). Важна последовательность и планомерность, в конце-концов, пациент много лет себе эту проблему наживал, и это не решается форсированными методами. Поэтому я очень против лихих кавалерийских голоданий. Можно человека запереть в одиночку, и через месяц он оттуда выйдет худой как бразильская манекенщица. И что? Он немедленно ринется к ведру с гамбургерами. Согласно многим исследованиям, после таких вот интенсивных программ, через год лишь 5% удерживают взятый вес. То есть частота ремиссий примерно как у героиновых наркоманов. Извините, но не может такого быть, чтобы алиментарное нарушение пищевого поведения соответствовало свирепейшей и злейшей из аддикций. Все-таки это разный масштаб событий,- патологический цикл подкрепления и глобальная нейромедиаторная катастрофа. Такой ничтожный отклик на воздействие означит одно,- исходный метод порочен. Как говорили классики,- «нам не нужно истерических порывов, нам нужна мерная поступь железных батальонов пролетариата». Не нужно ломать пациента об коленку, бесполезно сообщать ему в что-то в духе «возьми себя в руки тряпка, хватит жрать» или там «рекомендую здоровое полноценное питание». Если бы человек был в силах это сделать, он бы к вам за помощью не обратился. Последовательность и равномерность. Это важно. И важно объяснить это пациенту. Очевидно, на этом моменте случается проблема комплайенса. Пациент хочет всего и сразу. Это нормально, это естественная особенность психики,- воспринимаются цели близкие, яркие, такие, чтобы руку протянуть и пощупать. А что когда-нибудь, там за горизонтом, через полгодика, я стану постройнее,- это все человек с трудом воспринимает. Не, головой-то все понятно, но сердцу не прикажешь. Поэтому большую цель следует резать на маленькие кусочки, достижимые в пределах недельного курса, и в таком виде пациенту выдавать. Сначала мы просто записываем калории, попутно выучиваем калораж всех типовых продуктов и блюд. Потом при том же объеме еды замещаем выскокалорийные продукты низкокалорийными, и это само по себе дает снижение входящих (что очевидно, при средней калорийности продукта 550ккл, 3000+ набирается с 3х пакетов чипсов и одного захода в макдональдс, а при средней калорийности продукта 100ккал, это 3 килограмма еды в день, это физически невозможно столько съесть). Потом постепенно выходим на 1200ккал/сут. Ну и так далее. Всегда надо давать человеку близкую очевидную цель .