Собственно медикаментозное лечение.
До 2010 года во всем мире признавалось только 2 препарата для лечения ожирения,- это сибутрамин и орлистат. Сейчас остался один орлистат.
Сибутрамин (Меридиа, Линдакса, Редуксин), 1988г.р., допущен FDA в 1997, с августа 2010 запрещен почти везде. Рожден как антидепрессант из группы ингибиторов обратного захвата серотонина и нерадреналина, но не сложилось, собственно антидепрессивной активность не обладает. 5НТ-2с -селективный блокатор. 2c и 1b - подгруппы серотониновых рецепторов вовлечены в процессы регулирования чувства голода в arcuate nucleus гипаталамуса. В частности, действуя как антагонист 5НТ-2с, сибутрамин на 80% повышает активность POMC-нейронального семейства (про-опиомеланокортицинового), которые отвечают за релиз аноректогенных пептидов, через дальнейшее вовлечение меланокортиновых рецепторов МС3 и МС4. Блокирует центр голода. За счет умеренной норадренергической и дофаминергической активности на больших дозах проявляет себя как психостимулятор амфетаминоподобного действия. Все побочные эффекты характерны для стимуляторов,- сухость во рту, раздражительность, бессонница, зуд, выпадение волос. На коротких дистанциях снижает вес до 10% от массы тела. На долгих дистанциях случается рост толерантности и после отмены препарата пациент обычно обратно набирает прежнюю массу плюс/минус 5кг. Из-за своего быстрого и очевидного эффекта у препарата колоссальные риски злоупотребления, поэтому везде, где он не запрещен, находится на строгом учете (хотя ходят слухи, что на Украине свободно продаются БАДы с бешеными дозами сибутрамина,- до 35-50мг, при терапевтической дозе 5-15мг).
Орлистат (Ксеникал) 1989г.р., допущен FDA в 1999г. Ингибитор панкреатической липазы, блокирует гидролиз триглицеридов в свободные жирные кислоты, что делает невозможным их адсорбцию слизистой кишечника. Дериват аналогично действующего энзима липстатина, который производит Streptomyces toxytricini. Человек теряет возможность переваривать жиры, отчего в течении года теряет 5% массы тела в половине случаев и 10% массы тела в четверти случаев. Не влияет на метаболизм углеводов. Побочные эффекты даже трудно назвать осложнениями, потому что это прямое действие препарата,- стеаторея, маслянистые выделения из заднего прохода, диарея, метеоризм. Удивительное дело, но пациенты, которые не готовы держать банальные диетические рекомендации, при этом соглашаются терпеть мажущие выделения, недержание кала и прочие радости. Ну что ж, кому что нравится.
Кроме того, off-label применяется еще несколько препаратов. Пару слов о них.
Метформин (Сиофор, Глюкофаж). Я считаю, что если ваш больной не диабетик II, а вы не эндокринолог,- забудьте и не трогайте. Это конечно очень богатая идея,- сломать человеку метаболизм глюкозы ради целей, которые элементарно достигаются исключением коротких углеводов из рациона. Ладно еще орлистат, там все события происходят в пищеварительной полости, то бишь вне организма, и внутренние процессы это никак не затрагивает. А лезть в сложнейшие каскады энзимов, задействованных в глюконеогенезе, в чувствительность рецепторов к инсулину, в периферическую утилизацию глюкозы,- и все это ради того, чтобы можно было лишний эклер скушать (причем с сомнительным результатом)? Поправьте меня, но мне это кажется какой-то дикостью.
Акарбоза (Глюкобай). Идея, как у орлистата, только про углеводы. Ингибитор альфа-глюкозидазы тонкого кишечника и альфа-амилазы поджелудочной. Блокирует расщепление олигосахаридов до моносахаридов. Честно говоря, вне лечения диабета смысла в этом препарате не вижу. Ну не пустили мы глюкозу, и что? Помимо рисков гипогликемии, что мы с этого получили? Большая часть отложенных калорий все равно приходят с жирами.
Оставьте метформин эндокринологам. Оставьте акарбозу эндокринологам.
Фуросемид и прочие мочегонные. Разумеется, ни один врач не назначит мочегонные средства как метод борьбы с лишним весом, однако следует помнить, что это сплошь и рядом случается в рамках самолечения, поэтому стоит на это обращать внимание и уточнять у пациента.
Бариатрическая хирургия. Ну, хирурги это хирурги, с ними невозможно конкурировать в суровой эффективности методов. Нет пищеварения нет ожирения, против лома сами понимаете. В мире практикуется 2 операции. В US и UK в основном применяют наложение желудочного анастамоза по Ру, в Европе более распространено желудочное бандажирование. Это довольно неоднозначное решение,- в ответ на патологию психики создать человеку патологию пищеварения. В одном месте сломано, так давайте в компенсацию сломаем ему в другом. Между тем, если все прочие способы себя исчерпали, в этом есть смысл. Операции не должны проводиться просто по личному желанию пациента. Есть четкие показание,- индекс массы более 40, т.е. ожирение III степени (морбидное). Однако в реальности подобные операции активно проводятся по коммерческим показаниям. Вокруг этого думаю всегда будет много споров и обсуждений, но я полагаю,- если пациенту объяснили все возможные риски и осложнения, и он продолжает наставить на операции, это его выбор. Каждый взрослый человек имеет право принимать решения и нести ответственность.
И последнее. Радость сердца моего. Антидепрессанты.
Из антидепрессантов обычно применяют флуоксетин (прозак) в качестве аноректика. Российское общество кардиологов даже внесло в последние рекомендации по борьбе с избыточным весом и рисками кардиоваскулярных заболеваний (пару недель назад читал, ссылку куда-то затерял). Что тут можно сказать? Затея это достаточно сомнительная, не в последнюю очередь потому, что флуоксетин вообще-то не является аноректиком. Снижение аппетита, - это одно из осложнений, причем совершенно необязательное, может быть, а может и не быть, может появиться и потом пропасть, а может быть вообще наоборот - повышение аппетита.
Между тем, не все так однозначно с антидепрессантами. Дело в том, что ожирение очень часто сопровождается депрессивными расстройствами. Когда есть явные психопатологические отклонения,- анорексия/булемия, night eating syndrome (как по-русски сказать-то? Ночной жор?), binge eating disorder (а это, наверное, «простая обжираловка»), - все эти состояния сопровождаются депрессией. Практически всегда. Более того, даже у пациентов с обычным, банальным, без всяких примесей и отклонений алиментарным ожирением от переедания (если вообще такие бывают, что не факт),- даже у них очень часто обнаруживаются признаки депрессивного расстройства. Что неудивительно, если бы человека ситуация с его индексом массы теля не угнетала, он бы за помощью не обратился. Поэтому, - даже в самых, казалось бы, чистых случаях, - можно обнаружить показания для назначения антидепрессантов (ну, я-то их всегда нахожу :), но они и объективно присутствуют).
Разумеется, имеет смысл назначать препараты, не вызывающие набор веса (а для антидепрессантов это редкость).
Это флуоксетин (прозак), эсциталопрам (ципралекс) (он теоретически может увеличивать вес, просто очень редко это делает), венлафаксин (велафакс), дулоксетин (симбалта), агомелатин (вальдоксан). Все имеют свои плюсы и минусы, все имеют свои нюансы и особенности.
Имеет смысл назначать с самого начала, с первых же дней входа в диету. Пока пациент раскачается, пока калории станет считать, пока предварительные разные мероприятия,- как раз антидепрессант начнет разворачивать действие, что облегчит дальнейшую работу и пациенту, и врачу. То есть,- я считаю, что почти всегда в них есть польза.
Дополнительные материалы.
(Выбрал статьи, чтобы повеселее написаны были. Все новые, 2011года. Все ссылки,- на full text версии).
A Two-Year Randomized Trial of Obesity Treatment in Primary Care Practice 2011 http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1109220
Screening for and Management of Obesity and Overweight in Adults 2011 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK65294/
Rise and fall of anti-obesity drugs 2011 http://www.wjgnet.com/1948-9358/full/v2/i2/19.htm
Usage, Risk, and Benefit of Weight-Loss Drugs in Primary Care 2011 http://www.hindawi.com/journals/jobes/2011/459263/
How prevalent is “food addiction”? 2011 http://www.frontiersin.org/addictive_disorders/10.3389/fpsyt.2011.00061/full