Для профилактики инфекционных осложнений на 1–2 суток в мочеточнике оставляют дренаж. При наличии в клинике дистанционного литотриптора 2–3–го поколения, которому «доступны» камни всего мочевого тракта, метод уретероскопии, уретеролитотрипсии и уретеролитоэкстракции применяется, в основном, для лечения длительно стоящих «на месте» «вколоченных» камней мочеточников, смещения камней мочеточника в лоханку для ДЛТ, ликвидации «каменных дорожек», а также при неэффективности первичной ДЛТ или при противопоказаниях к методу. По способу подведения инструмента к камню различают ретроградную и антеградную уретеролитотрипсию. При первом способе инструмент подводится через мочевой пузырь, при втором – через созданный или уже имеющийся нефростомический свищ.
Хирургическое лечение должно быть направлено не только на удаление конкремента, но и на восстановление нормального оттока мочи, для чего иногда требуется выполнение пластических и реконструктивных операций. В настоящее время открытую операцию осуществляют при самых сложных и тяжелых формах мочекаменной болезни. В случае, если камни имеют очень большие размеры, при мочекаменной болезни, осложненной гнойным пиелонефритом, при возникшей почечной недостаточности и, если другие методы недоступны или противопоказаны. Вид операции определяется, в основном, местом расположения камня.
Если камень находится в почечной лоханке, проводится пиелолитотомия. При этом лоханку рассекают, камень удаляют и на лоханку накладывают шов и ставят дренаж. Пиелолитотомия бывает передняя, задняя, нижняя – в зависимости от того, по какой поверхности лоханки производится разрез.
Иногда при особо большом размере камня его невозможно удалить через разрез в лоханке. В этом случае выполняется нефролитотомия – разрез через ткань почки.
Если камень находится в мочеточнике, мочеточник вскрывают и камень удаляют. Операция называется уретеролитотомия.
Показания к плановому хирургическому удалению камней:
1. Постоянные боли.
2. Обструкция с прогрессирующим снижением функции почки.
3. Рецидивирующая гематурия.
4. Рецидивирующая инфекция мочевых путей.
5. Камни больше 2,5 см, в том числе, коралловидные.
6. Камни с сопутствующими анатомическими изменениями, требующими хирургической коррекции.
7. Отсутствие эффекта от предыдущей дистанционной литотрипсии или уретеролитотрипсии или противопоказания к ним.
Ситуациями, при которых показана срочная открытая операция, являются:
1. Анурия.
2. Мочекаменная болезнь, осложненная острым пиелонефритом.
3. Макрогематурия, вызванная камнем и не поддающаяся консервативной терапии.
Профилактика
Комплексная профилактика МКБ состоит из сочетания следующих лечебных факторов: внутреннего и наружного применений минеральных вод; назначения лечебных грязей, лечебного питания, лечебной физической культуры, аппаратной физиотерапии. Больному, предрасположенному к мочекаменной болезни, рекомендуют совершать прогулки, желательно на свежем воздухе, что улучшает кровообращение и уродинамику. Необходимо придерживаться рациональной диеты, так как только правильное питание способствует восстановлению обмена веществ.
Питье минеральной воды является важным специфическим природным фактором, имеющим первостепенное значение в профилактике и лечении больных мочекаменными диатезами и мочекаменной болезнью. Прием воды минеральных источников приводит к восстановлению нарушений минерального обмена веществ. При этом усиливается выработка защитных коллоидов, повышается растворимость солей в моче и прекращается их выпадение в осадок. Следовательно, устраняется одно из условий камнеобразования или дальнейшего роста уже имеющихся камней. Кроме того, минеральные воды растворяют и вымывают скопившиеся в мочевых путях слизь, гной, болезнетворные микробы. Вследствие этого уменьшаются размеры конкремента, окруженного слизью и наслоениями солей. Однако необходимо отметить, что камни почек и мочевых путей никакими минеральными водами растворить нельзя. Восстановительная терапия только способствует более быстрому самостоятельному отхождению камня из чашечно–лоханочной системы и мочеточника в том случае, если он по своей форме и величине может выйти без дополнительного оперативного или инструментального вмешательства.
Питьевые минеральные воды, применяемые для профилактики и лечения больных уролитиазом, должны обладать следующими свойствами:
1. Иметь выраженный диуретический эффект.
2. Оказывать противовоспалительное и растворяющее слизь действия.
3. Обладать спазмолитическим действием при патологическом спазме гладкой мускулатуры ЧЛС и мочеточников и анальгезирующим эффектом.
4. Питьевые минеральные воды должны влиять на рН мочи, что особенно важно при лечении больных мочекаменными диатезами.
5. Оказывать тонизирующее действие на гладкую мускулатуру верхних мочевых путей.
6. Усиливать почечный плазмоток и фильтрацию мочи в почечных клубочках.
Химический состав минеральной воды является одной из важнейших характеристик и имеет большое значение в оценке ее физиологического и лечебного действий. В минеральной воде находятся не сами соли, а комплексы ионов (анионы и катионы), которые постоянно соединяются и разъединяются, образуя сложный состав. Основными анионами минеральных вод являются гидрокарбонат (НСО3–), сульфат (SO42–) и хлор (Сl–). К ведущим катионам относятся натрий, кальций и магний. Именно по основным ионам, находящимся в минеральной воде, вода получает свое название. Такие ионы, как натрий, калий, кальций, магний, гидрокарбонат, хлор содержатся в минеральных водах в больших количествах и участвуют в важнейших процессах обмена веществ, включая поддержание кислотно–щелочного равновесия. Диуретический эффект в основном зависит от гипотоничности минеральных вод. При питье минеральных вод рН мочи изменяется быстрее, чем при назначении соответствующей диеты. При МКБ и мочекаменных диатезах рН мочи должна регулироваться в соответствии с химическим составом мочевых солей и камней. При наличии гиперурикурии и уратурии, оксалурии и оксалатов необходима алкализация мочи слабощелочной минеральной питьевой водой. При наличии фосфатурии и фосфатных камней необходимо рекомендовать кислые минеральные питьевые воды. Присутствие в минеральных водах ионов магния полезно для больных оксалурией и оксалатными камнями ввиду их тормозящего действия на образование мочевых камней. Некоторые микроэлементы в минеральных водах (медь, железо, вольфрам) способствуют растворению оксалатных и фосфатных солей. Длительность лечения минеральными водами на питьевых курортах по классической методике составляет обычно 4 недели. Больным мочекаменными диатезами и МКБ рекомендуется проводить профилактические и лечебные курсы не реже 1 раза в год.
Фактором, имеющим первостепенное значение в профилактике и лечении больных МКБ, является диетотерапия. Диетотерапию необходимо применять в зависимости от вида и состава мочевых камней.
При мочекислом диатезе (гиперурикурии, уратурии) и уратных камнях лечебное питание строится на следующих принципах:
1. Ограничение введения с пищей продуктов, содержащих мочевую кислоту.
2. Обильный прием жидкости с целью снижения концентрации мочевой кислоты, уратов в моче.
3. Исключение из пищи веществ, действующих возбуждающе на нервную систему (алкоголь, пряности и т.д.).
В основном при мочекислом диатезе и уратных камнях лечебный стол должен быть молочно–растительным. Употребление овощей, зелени, молочных продуктов основного характера приводит к ощелачиванию мочи, что очень важно при лечении уратурии. Пищевой рацион должен быть беден пуринами (мясные продукты) и богат фруктами, овощами, молочными продуктами. Хороший лечебный эффект достигается при использовании ощелачивающих минеральных вод, главным образом, гидрокарбонатно–натриевых.