Сеансы хронического гемодиализа начинаются при следующих клинико–лабораторных показателях:
1. скорость клубочковой фильтрации менее 5 мл/мин;
2. скорость эффективного почечного кровотока менее 200 мл/мин;
3. содержание мочевины в плазме крови более 35 ммоль/л;
4. содержание креатинина в плазме крови более 1 ммоль/л;
5. содержание "средних молекул" в плазме крови более 1 ЕД;
6. содержание калия в плазме крови более 6 ммоль/л;
7. снижение стандартного бикарбоната крови ниже 20 ммоль/л;
8. дефицит буферных оснований более 15 ммоль/л;
9. развитие стойкой олигоанурии (менее 500 мл в сутки);
10. начинающийся отек легких на фоне гипергидратации;
11. фибринозный или, реже, экссудативный перикардит;
12. признаки нарастающей периферической нейропатии.
Абсолютными противопоказаниями к хроническому гемодиализу являются:
1. сердечная декомпенсация с застойными явлениями в большом и малом кругах кровообращения, независимо от заболевания почек;
2. инфекционные заболевания любой локализации с активным воспалительным процессом;
3. онкологические заболевания любой локализации;
4. туберкулез внутренних органов;
5. язва ЖКТ в фазе обострения;
6. тяжелые поражения печени;
7. психические заболевания с негативным отношением к гемодиализу;
8. геморрагический синдром любого генеза;
9. злокачественная артериальная гипертензия и ее последствия.
В процессе хронического гемодиализа диета больных должна содержать 0.8–1 г белка на 1 кг массы тела, 1.5 г поваренной соли, не более 2.5 г калия в сутки.
При хроническом гемодиализе возможны следующие осложнения: прогрессирование уремической остеодистрофии, эпизоды гипотензии вследствие чрезмерной ультрафильтрации, инфицирование вирусным гепатитом, нагноения в области шунта.
Этот метод лечения больных с ХПН заключается во введении в брюшную полость специального диализирующего раствора, в который, благодаря концентрационному градиенту, через мезотелиальные клетки брюшины диффундируют различные вещества, содержащиеся в крови и жидкостях организма. При перитонеальном диализе брюшина играет роль полупроницаемой мембраны. Эффективность перитонеального диализа не ниже эффективности гемодиализа. В отличие от гемодиализа, перитонеальный диализ способен уменьшить также содержание в крови среднемолекулярных пептидов, поскольку они диффундируют через брюшину.
Методика перитонеального диализа заключается в следующем. Производится нижняя лапаротомия и устанавливается катетер Тенкхоффа. Перфорированный на протяжении 7 см конец катетера помещается в полости малого таза, другой конец выводится из передней брюшной стенки через контрапертуру, в наружный конец катетера вводится адаптер, который соединяется с контейнером с диализирующим раствором. Для проведения перитонеального диализа используются диализирующие растворы, упакованные в двухлитровые полиэтиленовые мешки и содержащие ионы натрия, кальция, магния, лакгата в процентном соотношении, равнозначном содержанию их в нормальной крови.
Смену раствора производят 4 раза в сутки – в 7, 13, 18, 24 ч. Техническая простота смены раствора позволяет больным делать это самостоятельно через 10–15 дней обучения. Больные легко переносят процедуру перитонеального диализа, быстро наступает улучшение самочувствия, лечение можно проводить в домашних условиях. Типичный диализирующий раствор готовится на 1.5–4.35% растворе глюкозы и содержит натрия 132 ммоль/л, хлора 102 ммоль/л, магния 0,75 ммоль/л, кальция 1,75 ммоль/л.
Эффективность перитонеального диализа, проводимого 3 раза в неделю, продолжительностью по 9 ч в отношении удаления мочевины, креатинина, коррекции электролитного и кислотно–щелочного состояния сравнима с гемодиализом, проводимым трижды в неделю по 5 ч.
Абсолютных противопоказаний к перитонеальному диализу нет. Относительные противопоказания: инфекция в области передней брюшной стенки, неспособность больных соблюдать диету с большим содержанием белка (такая диета необходима в связи со значительными потерями альбумина с диализирующим раствором – до 70 г в неделю).
Гемодиализ и перитонеальный диализ являются альтернативными методами заместительной почечной терапии. Каждый из этих методов имеет свои достоинства и недостатки.
| Гемодиализ | Перитонеальный диализ |
|---|---|
| Метод требует хирургического вмешательства: формирования артериовенозной фистулы | Метод требует хирургического вмешательства: введения в брюшную полость катетера |
| Цикличность метода (сеансы диализа 3 раза в неделю по 4 часа). Возможны перепады в объеме крови со значительными колебаниями уровня артериального давления | Выведение жидкости и продуктов обмена происходит постоянно, что позволяет избежать резких перепадов в объеме крови и значительных колебаний артериального давления |
| Посещение центра диализа 3 раза в неделю | Проводится дома и требует около 2–2,5 часов ежедневно (4–5 обменов диализной жидкости по 20–30 мин.). Посещение центра диализа 1 раз в месяц для исследования крови и осмотра врача. Процедура замены диализной жидкости, как правило, безболезненна |
| Ниже риск инфекционных осложнений | Выше риск инфекционных осложнений |
| Необходимость соблюдения диеты и водного режима | Меньше ограничений в диете и водном режиме |
| Кровопотери и разрушение эритроцитов во время диализа | Диализ происходит без непосредственного контакта с кровью, не требует введения гепарина. Анемия менее выражена |
Пересадка почки – оптимальный метод лечения ХПН, заключающийся в замене пораженной необратимым патологическим процессом почки неизмененной почкой. Технические представления, необходимые для выполнения пересадки почек, сложились к началу века, когда была разработана техника сосудистого шва. Пересадка почек сегодня является методом выбора для лечения многих больных с почечной недостаточностью, хотя гемодиализ и перитонеальный диализ служат адекватной заменой этой операции для большинства пациентов. Однако пересадка почек, при ее успешном осуществлении, сопровождается значительно большим реабилитационным эффектом у больных с уремией, чем гемодиализ или перитонеальный диализ. Показания к пересадке почки: I и IIа периоды терминальной фазы ХПН, когда нет необратимых уремических осложнений. Ортотопическую трансплантацию (на прежнее место) не используют, так как она сложнее технически и может вызвать различные осложнения. Трансплантируется почка гетеротопически, причем, из–за анатомических особенностей левую почку лучше пересаживать в правую, а правую – в левую подвздошную ямку. Операцию проводят под интратрахеальным наркозом, разрез кожи косой или параректальный. Выделяют внутреннюю и наружную подвздошные артерии, наружную и общую подвздошные вены. При соответствии диаметров почечной артерии донора и внутренней подвздошной артерии производится анастомоз «конец в конец». Конец почечной вены вшивается в бок общей подвздошной вены. Анастомозирование мочеточника с мочевым пузырем производят после восстановления кровотока в почке. Пузырно–мочеточниковое соустье создают по антирефлюксной методике.
В целом, чем значительнее генетические отличия между трансплантатом и реципиентом, тем выраженнее реакция отторжения. Трансплантаты от однояйцевых близнецов или трансплантаты, пересаживаемые внутри одного и того же организма, приживаются без осложнений после восстановления их нормального кровоснабжения. Реакция отторжения трансплантата вызывается чужеродными антигенами гистосовместимости на поверхности клеток трансплантата.