При двух первых формах моча почками не вырабатывается. При постренальной форме мочеобразование происходит, но моча в пузырь не поступает из–за препятствия в верхних мочевых путях. Если удаляется единственная почка, то развивается так называемая аренальная анурия.
Такое разделение ОПН имеет важное практическое значение, так как лечебные мероприятия при разных типах анурии различаются. В урологической практике чаще приходится встречаться со случаями, возникающими вследствие острого нарушения оттока мочи из верхних мочевых путей в мочевой пузырь, так называемой экскреторной (обтурационной, хирургической) или постренальной анурией.
Причины преренальной анурии – снижение сердечного выброса, острая сосудистая недостаточность, гиповолемия и резкое снижение объема циркулирующей крови. Это приводит к длительному, а иногда к кратковременному снижению артериального давления до 80–70 мм рт.ст. и ниже, что сопровождается нарушением общей гемодинамики и циркуляции. Вследствие обеднения почечного кровообращения происходит перераспределение (шунтирование) почечного кровотока, приводящее к ишемии коркового слоя почки и снижению скорости клубочковой фильтрации. При усугублении почечной ишемии преренальная ОПН может перейти в ренальную за счет ишемического некроза эпителия почечных извитых канальцев.
Факторами риска, сопровождающимися развитием гиповолемии и снижением объема циркулирующей крови, являются:
1. травматический шок;
2. размозжение и некрозы мышц (cruch–синдром);
3. электротравма;
4. ожоги и обморожения;
5. операционная травма (шок);
6. кровопотеря;
7. анафилактический шок;
8. переливание несовместимой крови;
9. перитонит;
10. острый панкреатит, панкреонекроз;
11. острый холецистит;
12. обезвоживание и потери электролитов (рвота, понос, кишечные свищи);
13. тяжёлые инфекционные заболевания;
14. бактериальный шок;
15. акушерские осложнения (септический аборт, преждевременная отслойка плаценты на фоне нефропатии, эклампсия, послеродовое кровотечение и др.);
16. инфаркт миокарда (кардиогенный шок);
17. аномальные потери жидкости через кожу (чрезмерная потливость вследствии лихорадки, физические нагрузки и ожоги);
18. аномальные потери жидкости через почки (диуретическая терапия, несахарный диабет, почечная патология с полиурией, недостаточность надпочечная и некомпенсированный сахарный диабет);
19. нарушение поступления жидкости в организм.
Причины ренальной анурии:
1. В 75% случаев ренальная острая почечная недостаточность вызвана острым канальцевым некрозом (ОКН).
Выделяют два типа ОКН:
• Ишемический острый канальциевый некроз, осложняющий шок (кардиогенный, гиповолемический, анафилактический, септический), коматозные состояния, дегидратацию.
• Нефротоксический острый канальциевый некроз, возникающий в результате прямого токсического действия химических соединений и лекарственных препаратов. Среди более чем 100 известных нефротоксинов одно из первых мест занимают лекарственные препараты, главным образом, аминогликозидные антибиотики, применение которых в 10–15% случаев приводит к умеренной, а в 1–2% – к тяжелой ОПН. Из промышленных нефротоксинов наиболее опасны соли тяжелых металлов (ртути, меди, золота, свинца, бария, мышьяка) и органические растворители (гликоли, дихлорэтан, четыреххлористый углерод).
2. В 25% случаев ренальная ОПН обусловлена воспалением в почечной паренхиме и интерстиции (острый и быстропрогрессирующий гломерулонефрит, острый интерстициальный нефрит).
Причины постренальной анурии – острая обструкция (окклюзия) мочевых путей: двусторонняя обструкция мочеточников, а у больных с хроническими заболеваниями почек бывает достаточно односторонней обструкции мочеточника. Наиболее частой причиной является мочекаменная болезнь. Среди других причин – ретроперитонеальный фиброз и забрюшинные опухоли. Механизм развития постренальной ОПН связан с афферентной почечной вазоконстрикцией, развивающейся в ответ на резкое повышение внутриканальцевого давления с выбросом ангиотензина II и тромбоксана А2.
Лечение в случаях преренальной или ренальной анурии заключается, главным образом, в нормализации водно–электролитных нарушений, восстановлении общей гемодинамики, устранении ишемии почек, ликвидации гиперазотемии.
Дезинтоксикационная терапия включает переливание 10–20% раствора глюкозы до 500 мл с адекватным количеством инсулина, 200 мл 2–3% раствора натрия гидрокарбоната. Введение растворов следует сочетать с промыванием желудка и сифонными клизмами.
Важным методом терапии является экстракорпоральная гемокоррекция. Наиболее часто применяется острый гемодиализ на аппарате «Искусственная почка». Используются различные виды диализной терапии: гемодиализ, гемофильтрация, гемодиафильтрация, ультрафильтрация а также гемосорбция и плазмаферез.
При обтурационной (постренальной) анурии ведущими являются меры, направленные на восстановление нарушенного пассажа мочи: катетеризация мочеточников, чрескожная пункционная нефростомия под контролем УЗИ, открытая нефростомия. Катетеризация мочеточников, как правило, является паллиативным вмешательством, позволяющим кратковременно ликвидировать анурию, улучшить состояние больных и обеспечить необходимое обследование для уточнения характера и локализации обструкции.
Острый паранефрит
Острый паранефрит – гнойное воспаление околопочечной клетчатки.
Различают первичный и вторичный паранефрит. Первичный паранефрит может возникнуть на фоне полного здоровья, без видимых причин. Происхождение этой формы паранефрита чаще всего обусловлено проникновением инфекций гематогенным путем при наличии в организме гнойных очагов (фурункул, панариций, флегмона, ангина, различные гнойные процессы в органах брюшной и грудной клетки.
Вторичный паранефрит возникает как осложнение при гнойновоспалительном процессе в почке.
Возбудителями паранефрита чаще бывают стафилококки, реже – стрептококки, кишечная палочка, туберкулезная палочка и др. Патологический процесс в околопочечной клетчатке может протекать остро, по типу гнойного паранефрита или по типу хронического воспаления.
В зависимости от локализации гнойно–воспалительного процесса в паранефральной клетчатке различают верхний паранефрит, нижний, передний – расположен на передней поверхности почки, задний – занимает заднюю поверхность почки и тотальный, когда гнойный процесс захватывает все отделы паранефральной клетчатки.
Острый паранефрит проходит вначале стадию экссудативного воспаления, которое может подвергнуться обратному развитию или перейти в гнойную стадию.
Острый паранефрит в начальной стадии заболевания не имеет характерных симптомов и начинается как любой острый воспалительный процесс с повышения температуры тела до 39–40ºС, озноба, недомогания. Местные симптомы вначале отсутствуют. В этом периоде острый паранефрит нередко принимается за инфекционное заболевание. Спустя 3–4 дня, а иногда и позже, появляются локальные признаки в виде болей в поясничной области различной интенсивности, болезненности при пальпации в костновертебральном углу с соответствующей стороны, защитного сокращения поясничных мышц, болезненности при поколачивании в этой области. Иногда в поясничной области на стороне поражения имеются гиперемия, отечность кожи. Несколько позже обнаруживается искривление корпуса в больную сторону за счет защитного сокращения поясничных мышц, характерное положение больного в постели с приведенной ногой к животу и резкой болезненности при разгибании ее (так называемый «псоас–симптом», или симптом «прилипшей пятки»).
Распознать острый паранефрит в начале заболевания бывает нелегко, так как местные явления могут быть выражены слабо или клиническая картина может маскироваться проявлением того заболевания, осложнением которого явился паранефрит. Нередко течение болезни напоминает инфекционное или гнойное заболевание с неясной локализацией очага. И не случайно такие больные довольно часто госпитализируются в инфекционные и терапевтические отделения, гораздо реже – в хирургические и урологические.