2. Подозрение на РПЖ при пальцевом ректальном исследовании (ПРИ).
3. Подозрение на РПЖ при трансректальном ультразвуковом исследовании (ТРУЗИ).
Биопсию предстательной железы можно производить через промежность, трансректально или трансуретральным доступом. Иногда выполняется трансвезикальная открытая биопсия предстательной железы – как правило, это вынужденная манипуляция у больных с подозреваемым раком предстательной железы, у которых, в связи с острой задержкой мочеиспускания, обострением хронического пиелонефрита и высокой азотемией возникла срочная необходимость в проведении цистостомии. Трансуретральная резекция предстательной железы не только позволяет уточнить диагноз, но и обеспечивает восстановление мочеиспускания. Техника биопсии за последние годы претерпела значительные усовершенствования, выполняется под ультразвуковым контролем с использованием специальных биопсийных игл и автоматических систем. Для контроля используются ректальный ультразвуковой датчик, специальные направители для игл, которые позволяют выполнять биопсию промежностным и трансректальным путем. Выделяют формальную биопсию – взятие кусочка ткани предстательной железы при клинически очевидном раке для морфологического подтверждения диагноза, поисковую биопсию – получение образцов ткани из различного числа точек у пациентов с разным уровнем простатического специфического антигена и объемом простаты и прицельную биопсию – целенаправленное взятие материала из патологически измененного участка.
В ранней диагностике рака предстательной железы ведущая роль принадлежит поисковой биопсии. Стандартным является взятие материала из 6 точек – секстантная биопсия. При этом получают материал из 6 точек предстательной железы: по 3 биоптата из периферических зон верхушки, средних отделов и основания каждой доли. При визуализации эхографических признаков неопластической патологии предстательной железы выполняют дополнительную биопсию также из этих участков. Чем больше объем предстательной железы, тем сложнее выявить небольшую опухоль при стандартной 6–точечной биопсии. Поэтому может применяться расширенная методика биопсии из 12 точек и мультифокальная биопсия из 18 точек. Таким образом, общее количество столбиков ткани, которые получают при трансректальной пункционной биопсии предстательной железы, зависит от клинической ситуации и может составлять от 6 до 18 и более биоптатов.
Игольчатая поисковая биопсия позволяет определить:
1. локализацию опухоли;
2. распостраненность и объем опухоли в каждом полученном образце;
3. периневральную и сосудисто–лимфатическую инвазию;
4. гистологическую градацию степени злокачественности по Глиссону.
Морфология предрака и рака простаты
Предраковые изменения предстательной железы представляют собой дисплазию протоков и ацинусов различной степени выраженности. Bostwick и Brawer предложили называть диспластические изменения дуктально–ацинарного эпителия предстательной железы термином «простатическая интраэпителиальная неоплазия» (ПИН). Некоторые авторы выделяют 3 степени ПИН соответственно степеням дисплазии: I степень (легкая или слабая), II степень (умеренная) и III степень (резко выраженная или тяжелая). В 1989 г. было принято решение использовать только 2 степени ПИН: низкую или легкую (I степень дисплазии) и высокую или тяжелую (II и III степень дисплазии). ПИН является облигатным предраком предстательной железы, а ПИН высокой степени с большой степенью вероятности может свидетельствовать о наличии инвазивого РПЖ. В связи с этим выявление высокой ПИН в биоптатах предстательной железы является показанием к повторной биопсии не позднее, чем через 3 месяца.
РПЖ чаще всего представляет собой аденокарциному различной степени дифференцировки.
По международной классификации ВОЗ выделяют 3 степени дифференцировки опухоли:
1. высокодифференцированную (G1)
2. умереннодифференцированную (G2)
3. низкодифференцированную (G3).
В настоящее время наиболее широкое применение нашла гистологическая классификация Глисона, так как она во многом отвечает требованиям клиники при выборе тактики лечения и прогноза заболевания.
Классификация Глисона основана на степени дифференцировки железистых структур опухоли. Опухоль по показателю Глисона 1 образуют практически нормальные железы, структура которых по мере увеличения показателя Глисона утрачивается, и при показателе 5 опухоль характеризуется недифференцированными клетками. Чем больше утрачена дифференцировка тканей, тем хуже прогноз у данного больного.
По классификации Глисона, степень дифференцировки опухоли разделяется на пять градаций:
1. градация 1: опухоль состоит из небольших однородных желез с минимальными изменениями ядер;
2. градация 2: опухоль состоит из скоплений желез, все еще разделенных стромой, но расположенных ближе друг к другу;
3. градация 3: опухоль состоит из желез различного размера и строения и, как правило, инфильтрирует строму и окружающие ткани;
4. градация 4: опухоль состоит из явно атипичных клеток и инфильтрирует окружающие ткани;
5. градация 5: опухоль представляет собой слои недифференцированных атипичных клеток.
За редким исключением, рак предстательной железы имеет неоднородную структуру. Поэтому для того, чтобы подсчитать показатель Глисона, суммируют две наиболее часто встречающиеся градации. Например, при исследовании выявляется, что чаще всего встречается опухоль, которая состоит из атипичных клеток и инфильтрирует окружающие ткани, что соответствует градации 4. Кроме того, также часто встречается опухоль, состоящая из скопления желез, все еще разделенных стромой, но расположенных ближе друг к другу, что соответствует градации 2. При этом могут, но гораздо реже, встречаться и другие варианты строения опухолей, но суммируются только показатели двух, наибольших по значению градаций (в нашем примере 4+2), т.е. показатель Глисона равен 6. Полученное число баллов служит важным прогностическим критерием, позволяющим предположить более быстрое прогрессирование заболевания, метастазирование и уменьшение выживаемости.
Проведенный анализ исходов выжидательной тактики в лечении рака предстательной железы показал, что у больных с показателем Глисона менее 4 опухоль метастазировала в 2.1% случаев в год, у больных с показателем Глисона от 5 до 7 – в 5.4% случаев и у больных с показателем Глисона более 7 – в 13.5% случаев.
После того как у больного установлено и подтверждено морфологически наличие рака предстательной железы, встает вопрос об установлении стадии заболевания. Точное знание стадии опухолевого процесса является необходимым условием для принятия решения о возможности и необходимости выполнения конкретному пациенту радикальной простатэктомии. Согласно представлениям, сложившимся в современной онкоурологии, оперативный метод лечения не показан пациентам с метастатическим поражением. Кроме того, идеальный кандидат на радикальную простатэктомию – пациент с опухолью, не выходящей за пределы перипростатической капсулы. Однако широко известно, что у 50% пациентов с пальпируемой опухолью простаты в стадии Т2 имеются выявляемые только гистологически признаки экстракапсулярной инвазии. Среди пациентов со стадией Т1 этот показатель приближается к 25%. Из этого очевидна необходимость улучшения дооперационного обследования больных с подозрением на РПЖ.
Представленная ниже классификация по системе TNM применима только для аденокарциномы.
Т – первичная опухоль.
• ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
• Т0 – первичная опухоль не определяется.
• Т1 – опухоль клинически не проявляется, не пальпируется и не визуализируется специальными методами.