■ реакции естественных киллеров.
■ цитотоксических Т–лимфоцитов.
■ антителозависимых киллеров.
■ реакции макрофагов и антител на антигены ВГВ и печеночно–специфический липопротеин и ряд измененных тканевых структур печени.
Следствием этого является развитие некробиотических и воспалительных изменений в паренхиме печени. В результате патологических изменений в печеночной ткани возникают цитолитический, мезенхимально–воспалительный и холестатический синдромы с определенными клиническими и лабораторными проявлениями (см. «Патогенез ГА»). У отдельных больных могут превалировать проявления одного из указанных синдромов.
При морфологическом исследовании обнаруживают дистрофические изменения гепатоцитов, зональные некрозы, активизацию и пролиферацию звездчатых эндотелиоцитов (клеток Купфера); в более тяжелых случаях – субмассивные и массивные некрозы печени, которые, как и распространенные «мостовидные» и мультилобулярные некрозы, являются нередко патологоанатомическим субстратом печеночной комы. Холестатические варианты ГВ сопровождаются вовлечением в патологический процесс внутрипеченочных желчных ходов с образованием в них «желчных тромбов», увеличением содержания билирубина в гепатоцитах.
В патогенезе ГВ, кроме репликативной, выделяют также интегративную форму течения инфекции. При этом происходит встраивание всего генома вируса в геном клетки хозяина или его фрагмента, отвечающего, например, за синтез HBsAg. Последнее приводит к присутствию в крови лишь HBsAg.
Интеграция генома ВГВ в геном гепатоцита является одним из механизмов, обусловливающих развитие персистирующих (ациклических) форм течения ГВ и первичной гепатоцеллюлярной карциномы.
В генезе прогрессирующих форм ГВ большое значение имеют иммунопатологические реакции, обусловленные сенсибилизацией лимфоцитов липопротеидами печеночных мембран, митохондриальными и другими аутоантигенами, а также суперинфицированием другими гепатотропными вирусами (D, С и др.).
Таким образом, ГВ свойственно многообразие клинических форм, которые в большой степени зависят от процессов, происходящих с вирусом в печеночной клетке – интегративных или репликативных.
Клиника
Различают следующие варианты клинического течения вирусного гепатита В:
■ По цикличности течения:
• Циклические формы:
♦ Острый ГВ – бессимптомная (инаппарантная и субклиническая), безжелтушная, желтушная (с преобладанием цитолиза или холестаза)
♦ Острый ГВ с холестатическим синдромом.
• Персистирующие формы:
♦ Носительство ВГВ – хроническая бессимптомная форма (носительство HBsAg и других антигенов вируса)
♦ Хронический Вирусный гепатит В, интегративная фаза.
• Прогрессирующие формы:
♦ Молниеносный (фульминантный) гепатит
♦ Подострый гепатит
♦ Хронический Вирусный гепатит В, репликативная фаза (в т.ч. с циррозом печени).
• Вирусный гепатит В, острый или хронический микст, в сочетании с вирусными гепатитами А, С, D, Е, G.
■ По тяжести заболевания:
• легкого
• средней тяжести
• тяжелого течения.
■ Осложнения:
• обострения, рецидивы
• геморрагический и отечно–асцитический синдромы
• острая печеночная недостаточность (ОПН)
• печеночная энцефалопатия (прекома I, II, кома)
• ассоциированная инфекция (воспаление желчных протоков, пневмония, флегмона кишки, сепсис и пр.).
■ Исходы:
• выздоровление полное
• или с остаточными явлениями (постгепатитный синдром, дискинезия желчных путей, гепатофиброз)
• смерть.
Инаппарантный и субклинический варианты бессимптомной формы диагностируются при проведении иммунобиохимических исследований в очагах и во время скрининговых исследований. Оба варианта характеризуются отсутствием клинических признаков заболевания. При инаппарантном варианте в крови больных могут быть обнаружены: ДНК–ВГВ, антигены ВГВ и антитела к ним (признаки сероконверсии). При субклиническом варианте, кроме того, могут быть выявлены биохимические признаки поражения печени (повышение активности АлАТ, АсАТ и др.)