Сухой плеврит. На первом этапе диагностического поиска обнаруживают жалобы больного на боль в груди при дыхании, повышение температуры тела, слабость и одышку. Обычно заболевание начинается остро (на фоне видимого благополучия) и главной жалобой служит боль при дыхании.
Боль при сухом плеврите, локализуясь в основном в зоне фибринозных наложений, имеет ряд особенностей:
1. при диафрагмальном плеврите боль нередко иррадиирует по ходу диафрагмального нерва в область шеи, а по нижним межреберным нервам – в переднюю брюшную стенку;
2. при костальном плеврите отмечают острую боль в типичном месте грудной клетки, но степень ее выраженности различна и зависит от локализации и выраженности воспалительного процесса;
3. междолевые и верхушечные плевриты практически не сопровождаются болями;
4. боль усиливается при глубоком вдохе, а также при наклоне в противоположную сторону (симптом Шепельмана) и уменьшается в положении на больном боку.
Плеврит может сопровождаться нарушением общего состояния: недомоганием, болями в суставах и мышцах, а также повышением температуры тела. Естественно, что на первом этапе диагностического поиска существуют жалобы (кашель, выделение мокроты и др.), обусловленные заболеванием, приведшим к развитию плеврита (пневмония, туберкулез и др.).
Симптомы сухого плеврита (характерные боли) могут служить дополнительными признаками основного патологического процесса (пневмония, абсцесс легкого, системные заболевания соединительной ткани) или выступать на первый план.
На втором этапе диагностического поиска обнаруживают наиболее существенный признак – шум трения плевры. Этот звуковой феномен имеет ряд особенностей: его выслушивают в обе дыхательные фазы; он характеризуется прерывистостью, напоминая то скрип снега или новой кожи, то нежную крепитацию; усиливается от давления стетоскопом, может ощущаться ладонью; не исчезает после кашля.
Шум трения плевры не выслушивают при диафрагмальном плеврите. В подобных случаях обнаруживают болезненные точки между ножками грудиноключично-сосцевидной мышцы, в первых межреберных промежутках у грудины и по линии прикрепления диафрагмы к грудной стенке.
Кроме шума трения плевры, отмечают учащенное или поверхностное дыхание, причем дыхательная экскурсия грудной клетки иногда ограничена на стороне поражения. Пальпация поможет обнаружить болезненность или чувствительность трапециевидных мышц.
При этой форме плеврита третий этап диагностического поиска малоинформативен: рентгенологические изменения, как правило, отсутствуют; при исследовании крови можно обнаружить острофазовые показатели (чаще всего – повышение СОЭ и лейкоцитоз, иногда – со сдвигом лейкоцитарной формулы влево).
Таким образом, в диагностике сухого плеврита наиболее важными считают первый и второй этапы диагностического поиска, а из основных признаков – боль в области поражения плевры и шум ее трения.
Синдром сухого плеврита сходен с синдромом сухого перикардита, межреберной невралгии и синдромом Титце. Основной отличительный признак – связь боли с дыханием (иногда – с кашлем) и шум трения плевры.
Экссудативный (выпотной) плеврит.
На первом этапе диагностического поиска важно проследить следующую динамику процесса:
1. в случаях, когда развитию воспалительного выпота предшествовал сухой (фибринозный) плеврит, болевые ощущения ослабевают, сменяются ощущением тяжести, переполнения грудной полости и нарастанием общей слабости;
2. начало экссудативного плеврита может быть острым, с ознобом и повышением температуры тела;
3. иногда выпот накапливается исподволь, после периода небольшого недомогания и повышения температуры тела.
Можно выделить ряд характерных жалоб:
1. основная жалоба – одышка («больной сменил боль на одышку») – возникает при значительном накоплении экссудата;
2. нередко отмечают сухой, вероятно, рефлекторный кашель;
3. болевой синдром, не исчезающий, а иногда и нарастающий при накоплении выпота, характерен для карциноматоза плевры;