4. боль в грудной клетке может беспокоить также при осумкованном костальном плеврите;
5. при медиастинальном плеврите боль локализуется за грудиной и усиливается при дыхании;
6. при медиастинальном осумкованном плеврите возможны дисфагия (в результате сдавления пищевода), отеки лица, шеи и рук (вследствие сдавления верхней полой вены) и осиплость голоса (сдавление возвратного нерва).
Кроме того, можно обнаружить жалобы, свойственные тем заболеваниям, симптомом которых служит выпотной плеврит (похудание при опухолях, повышение температуры тела при инфекционных, системных заболеваниях соединительной ткани, опухолях и т. д.).
Нередко плевральный выпот может быть первым и долгое время единственным симптомом основного заболевания.
На втором этапе диагностического поиска наиболее существенным считают обнаружение симптомов, обусловленных присутствием выпота в плевральной полости.
1. На стороне поражения отмечают отставание дыхательной экскурсии грудной клетки, а иногда и выбухание межреберных промежутков;
2. При перкуссии в нижних отделах пораженной стороны – выраженное притупление перкуторного тона с характерной верхней границей по линии Дамуазо (свободный плевральный экссудат можно определить перкуторно, если его объем превышает 300–500 мл). При осумкованном плеврите границы выпота можно не определить четко.
3. Дыхательные шумы над зоной притупления ослаблены, у верхней границы экссудата часто выслушивают крепитацию и шум трения плевры.
4. Органы средостения могут смещаться в здоровую сторону.
5. При левостороннем выпоте исчезает пространство Траубе.
6. При значительном выпоте отмечают набухание шейных вен и цианоз.
Задачи третьего этапа диагностического поиска:
1. обнаружение достоверных критериев, позволяющих установить (или подтвердить) присутствие выпота в плевральной полости;
2. оценка степени активности патологического процесса;
3. выяснение характера плеврального выпота и обнаружение признаков, позволяющих отнести плевральный выпот к экссудату;
4. определение происхождения экссудата;
5. уточнение заболевания, приведшего к развитию плеврита. Существенное значение для установления диагноза имеют рентгенологическое исследование и данные плевральной пункции. По специальным показаниям для уточнения диагноза проводят плевроскопию и пункционную биопсию плевры.
Рентгенологическое исследование грудной клетки позволяет достоверно обнаружить выпот, если его не менее 500 мл. При меньшем количестве выпота следует проводить латероскопию на больном боку.
На рентгенограмме при свободном выпоте обнаруживают затемнение с не вполне четкой, скошенной книзу и кнутри верхней границей. Большие выпоты затеняют легочное поле и смещают тень средостения в противоположную сторону. Небольшие затемнения занимают лишь реберно-диафрагмальный синус. В подобных случаях отмечают высокое стояние купола диафрагмы.
Рентгенологическое исследование, проведенное после эвакуации выпота, помогает обнаружить изменения в легочной ткани и лимфатических узлах средостения, а также уточнить этиологию основного заболевания. Положение органов средостения может служить дифференциально-диагностическим признаком, позволяющим отличить скопление жидкости в плевральной полости от ряда болезней и синдромов, сопровождающихся сложной рентгенологической картиной:
1. органы средостения не смещены – пневмония, плевральные спайки (редко);
2. смещены в сторону затемнения – ателектаз, цирроз, плевральные спайки;
3. смещены в сторону, противоположную затемнению, – плевральный выпот, диафрагмальная грыжа.
Осумкованные плевриты следует дифференцировать от очаговой пневмонии, опухолей легкого и средостения, эхинококковой кисты легкого, плевральной шварты, фиброторакса, цирроза легкого, высокого стояния диафрагмы и диафрагмальной грыжи. Обнаружить плевральный выпот при осумкованном плеврите помогает УЗИ грудной клетки, но решающее значение имеют результаты плевральной пункции.
Плевральная пункция позволяет:
1. окончательно подтвердить существование выпота;
2. получить материал для исследования, имеющего большое диагностическое значение.
Лабораторные исследования включают анализ плеврального выпота: определение относительной плотности, содержания белка, пробу Ривальты, определение активности ЛДГ и цитологическое исследование. Экссудат отличается высокой относительной плотностью (более 1,018), содержанием белка более 3%, повышением активности ЛДГ и положительной пробой Ривальты. Относительная плотность менее 1,015 и содержание белка менее 2% и низкая активность ЛДГ свидетельствуют о присутствии транссудата.