3. Фрейд. Избранные произведения. Т. III, с. 52.
Героиня рассказа осыпает своего отца упреками и, в частности, обвиняет его в том, что он симулирует туберкулез, чтобы оправдать свои встречи с сиделкой, которая в действительности является его любовницей. Фрейд указывает на болезненное состояние психики самой Доры, которая сетует не только на собственное нездоровье — кашель, афонию, но, выдвигая свои обвинения, преследует иную цель. Имитируя собственную болезнь, она подсознательно хочет разлучить отца с любовницей, так как не может найти иных средств для достижения этой цели. Фрейд пишет: «Я вполне уверен в том, что она бы сразу же выздоровела, если бы ее отец пожертвовал отношениями с любовницей ради здоровья дочери, объявив о разрыве с фрау К. При этом я втайне надеялся на то, что он не решится на такой поступок, ибо если дочь поймет, каким могущественным оружием для манипуляции она обладает, то не упустит случая спекулировать на своем здоровье и впредь». (Как известно, такое часто случается в семьях невротиков, когда родственнику провоцируют своих близких на такие Действия.) Далее Фрейд утверждает, что эти «жестокие и очевидные перспективы» истерического расстройства часто проходят после сильного эмоционального потрясения; при этом следует различать сознательные и подсознательные мотивы. Можно говорить о том, что невроз подразумевает некую толику симуляции в том смысле, что больной сознательно преследует второстепенную [скрытую] цель, хотя в некоторых случаях доля симуляции ничтожна мала.
Тем не менее в феномене симуляции можно идентифицировать и другую составляющую, которая со всей очевидностью отличает этот вид членовредительства от других форм, а именно — неприкрытую агрессивность в достижении цели. Симулируя болезнь, пациент вступает в прямое противостояние с намерениями врачей и близких, не заинтересованных в обострении его [мнимого] заболевания. Иными словами, он попадает в ситуацию, когда вынужден бороться с усилиями людей, пытающихся облегчить его страдания. Таким образом, его агрессия, первоначально направленная против посторонних объектов/субъектов, выплескивается на невиновного и ничего не подозревающего врача. Столкнувшись с такой неожиданной и несправедливой реакцией пациента, врач испытывает искушение отплатить ему той же монетой.
Листая подшивки медицинских отчетов, нетрудно убедиться в справедливости вышесказанного. Более всего в них поражает неприкрытое раздражение, враждебность и праведное возмущение авторов по отношению к субъектам их исследований.
В своем фундаментальном труде Джоунс и Ллевеллин
А. Бэссет Джоунс и Дж. Ллевеллин. Симуляция. Блейкистон, 1917.
снова и снова возвращаются к вопросу о безнравственности симулянтов, их беспринципности и неразборчивости в средствах. На страницах книги, а также в многочисленных медицинских отчетах уделено немало внимания коварству и жульническим приемам, на которые пускаются симулянты, и предлагаются средства, с помощью которых симуляцию можно идентифицировать. Авторы единодушно признают аморальность намерений симулянтов и тем более тех средств обмана, к которым они прибегают. Осуждение базируется на том, что эти пациенты преследуют конкретную материальную выгоду.
С другой стороны, совершенно очевидно, что ученый должен сохранять беспристрастность и относиться к феномену симуляции так же объективно, как и к другим проявлением болезни. В первую очередь ученый-медик должен установить степень социальной опасности в каждом конкретном случае. Например, он должен изолировать больного оспой от общения с другими людьми. Что же касается моральной оценки, то она не является прямой функцией лечащего врача. Так, врачу не следует рассуждать о греховной подоплеке сифилиса. В этом смысле исследователь, начинающий сердиться на объект изучения, перестает быть настоящим ученым.
Каким же образом следует относиться к тем, кто пишет о симуляции, к полемике врачей, юристов и работодателей, ревностно обсуждающих эту тему?
Прежде всего следует признать ошибочной позицию, согласно которой поведение человека объясняют исключительно сознательными мотивами. Особенно это касается медиков, привыкших иметь дело с физиологическими нарушениями и не привыкших анализировать психологические факторы, формирующие поведение пациента. Мотивы последнего не могут быть поняты без учета подсознательных побуждений.
Более того, к ошибочным выводам приводит предвзятое отношение врача к больному. Интуитивно врач чувствует элемент симуляции, но реагирует на нее излишне эмоционально, упуская из виду истинные мотивы. Это происходит потому, что он, так же как работодатели и общество в целом, не может удержаться от осуждения человека, наносящего себе увечье ради получения денег или с целью пренебречь своими обязанностями. В определенном смысле симуляция является агрессией по отношению к обществу, и это при том, что внешне враждебные действия направлены против самого симулянта. Однако эта причина недостаточно весома для того, чтобы вывести врача из душевного равновесия. Кто, как не он, имеет отчетливое представление об агрессивной сущности многих заболеваний. Все дело в том, что симуляция представляет агрессию, направленную на самого врача. Это — своего рода попытка злоупотребить его доверием и вызов его профессиональной компетентности. В медицинских отчетах нередко упоминаются случаи, когда озабоченность врача ухудшающимся состоянием больного сменялась чувством гнева и злобного торжества по поводу разоблачения симуляции. Некоторые авторы описывают случаи, когда врач прямо и резко высказывал «мнимому» больному все, что он о нем думает, и даже отказывался от дальнейшего лечения пациента либо применял карательные меры. В таких случаях медицинский работник интуитивно чувствует, что симулянт не столько стремится к материальной выгоде, сколько старается одурачить врача и спровоцировать наказание.
Упорство, с каким пациенты стремятся продолжить ненужное лечение, иногда не знает границ. Мне известен случай, когда мужчина и женщина обратились за помощью, заявив, что предприняли попытку совместного самоубийства, приняв некий яд. В больнице врачи предприняли героические усилия, чтобы спасти им жизнь. Им дали сильное противоядие, употребление которого привело к летальному исходу-Умирая, пациенты признались, что не принимали никакого яда.
Этот аспект симуляции нередко просматривается во время психоаналитических сеансов. Пациенты стремятся превратить курс лечения в состязание между собой и врачом. Иногда такое сопротивление едва ощутимо, но порой приобретает ярко выраженный характер. Так, один из моих пациентов честно заявил: «Вам это нужно, мне — нет». При этом он отчетливо сознавал, что это заявление носит как оборонительный, так и наступательный (агрессивный) характер. Такие пациенты напоминают скептика, описанного Карин Стефен ,
К . Стефен. Психоанализ и медицина: желание заболеть. Мак-миллан, 1933
который, рассуждая о важности «случайных» оговорок, заявляет: «Эти примеры неубедительны», — подразумевая, что они не носят обвинительного характера.
Соперничество с психоаналитиком приобретает специфическую форму: «Возможно, вы и хороший врач, но вы не на того напали. Я сделаю все, чтобы вы расписались в своей некомпетентности». Всем аналитикам знакома картина подобных мечтаний. Идет игра в бейсбол. Аналитик в сознании больного ассоциируется с подающим (удачный вывод — хорошая подача). Он выводит из игры любого принимающего. Мечтатель берет биту и делает «домашнюю пробежку»