Из этих «общетерапевтических» пациентов у меня в памяти никто не задержался: это были банальные пневмонии, больные с ишемической болезнью сердца, остеохондрозом с болевым синдромом, холециститами, панкреатитами и язвенной болезнью. А вот больных с гломерулонефритами раньше мне встречать не приходилось. В моей палате за год пролечилось 8 таких больных. План лечения мы обсуждали с заведующей отделением нефрологом Татьяной Федоровной Мазуренко, а потом я уже осуществляла его с учётом сопутствующих заболеваний. У одного из этих больных была латентная форма ХГН, выявленная впервые на фоне острой пневмонии и инфицированной раны голени. С учётом анамнеза заболевание почек у этого пациента в конечном итоге было расценено как алкогольная нефропатия. У 6 пациентов был диагностирован гипертонический вариант ХГН. При этом у одного из них (Л. 54 лет) – выявлен впервые уже на этапе хронической почечной недостаточности (ХПН) с креатинином крови, в 3 раза превышающим норму. Особенность этого случая – формирование синдрома «гипертонического сердца» с гипертрофией задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки до 2,7 см по данным ЭХОКГ. В пользу все-таки ХГН, а не гипертонической болезни III стадии говорил ярко выраженный мочевой синдром в виде почечной гематурии (урологическая патология была исключена) и значительной протеинурии с суточной потерей белка (СПБ) до 1,3 г/сутки. Активная патогенетическая терапия этому больному была противопоказана из-за ХПН. Трое других больных с гипертоническим вариантом ХГН получали циклофосфан в виде пульс-терапии в течение 2–10 месяцев с последующей стабилизацией процесса. Расскажу об одном из них, поступавшем ко мне на протяжении года три раза для курсов цитостатической терапии. Это был совсем молодой парень, студент 21 года. Фазы острого гломерулонефрита у него не было, хронический ГН был выявлен случайно на профосмотре – повышение АД до 160/100 мм рт. ст. Отёчный синдром отсутствовал, мочевой был умеренным. Самочувствие практически не страдало. У него была так называемая «гипертоническая форма» хронического гломерулонефрита, которая наиболее трудно поддаётся лечению. При каждой госпитализации ему проводили курсы гепаринотерапии, инфузии трентала и циклофосфана. Получал гипотензивные, но АД не снижалось ниже 140/90 мм рт ст. Он приносил в палату учебники, много занимался, понимая прекрасно, что жизненный прогноз у него неблагоприятный: клубочковая фильтрация балансировала на уровне I стадии хронической почечной недостаточности. Вот это та трагическая ситуация, в которой реально помочь не можешь. В перспективе, конечно, должна предполагаться пересадка почки, но в начале 90-х это было ещё очень проблематично.
Лечился у меня в палате и больной с отёчной формой ХГН. Ему было за 50. В течение 12 лет он наблюдался по поводу протеинурии, а нефротический синдром присоединился в последние два года, хорошо контролировался преднизолоном и циклофосфаном. Возникновение нефротического синдрома после 40 лет и нормальные размеры толщины почечной паренхимы, несмотря на длительность процесса, заставляли проводить упорный онкологический поиск, вплоть до лапароскопии. Амилоидоз был исключен после биопсии слизистой прямой кишки. Когда я приняла палату на курацию, жаловался он, в основном, на боли в пояснице и в правой ноге, причем боль резко усиливалась при сидении, проходя в горизонтальном положении. Ходил он с палочкой, но без резких болей. Первая консультация невропатолога закончилась выводом о поясничном остеохондрозе с корешковым синромом. Но поскольку для меня, хоть и не специалиста в этой области, диагноз этот не «складывался», я упросила заведующего II нейрохирургическим отделением посмотреть моего больного. Он задумался и предложил провести контрастную миэлографию (не было еще тогда МРТ!), при которой обнаружился блок. А спинномозговая жидкость, взятая на анализ перед введением контраста, показала признаки характерные для опухоли. Больного перевели в НХО, прооперировали, удалили опухоль конского хвоста, болевой синдром у него исчез, но развился умеренный парез правой ноги как осложнение операции. Он, конечно, был расстроен, ожидал полного избавления, но получилось как получилось. Гистологически опухоль оказалась доброкачественной невриномой, таким образом, паранеопластический синдром был исключён окончательно, и ХГН признан самостоятельным заболеванием. Этот пример к вопросу о том, разумно ли полагаться на мнение одного консультанта. Если ты, как лечащий врач, считаешь, что не всё укладывается в рабочий диагноз, не ленись привлекать других специалистов и настаивать на дополнительных исследованиях, пока все точки над i не будут расставлены.