Проконсультироваться с микробиологами не удалось, так что был назначен широкий спектр антибиотиков: ко-амоксиклав внутривенно 120 мг, метронидазол 400 мг, а также ударная доза гентамицина из расчета 7 мг/кг в связи с серьезностью инфекции. Постановка капельницы на пострадавшую руку невозможна, так что катетер размещен в левой локтевой ямке.
Два часа спустя вид первоначальной раны остался прежним, 8
но замечены изменения на участках, удаленных от места укуса.
Вены предплечья стали значительно более выпуклыми и почти 8
черными. Вблизи выделившихся сосудов кожа приобрела темно-желтый оттенок и местами растрескалась, наблюдаются слизисто-гнойные выделения. Взяты мазки.
Психическое состояние объекта на этой стадии стабильно, но она очевидным и понятным образом угнетена.
Еще тридцать минут спустя процесс заметно ускорился. Кожа на предплечье стала гораздотемнее, количество поверхностных трещин увеличилось. Внутри видна мышечная ткань отчетливо фиолетового цвета, наводящего на мысли об ишемии. Чувствительность на этих участках утрачена. Наибольшее беспокойство внушает стремительность развития процесса заражения — воспаление поднялось уже выше локтя пациентки.
Экстренно необходимо мнение хирурга (вызван консультант мистер Р. Мастерс). Ниже приводится его мнение.
«На правой верхней конечности наблюдается прогрессирующий некроз. Обширная ишемия и признаки „влажной" гангрены на всех пальцах и внешней и внутренней сторонах руки. Выше локтя кожа на вид жизнеспособна. Подмышечный пульс в норме. ^ Впечатление: чрезвычайно агрессивный некротический фас- • цит.
Рекомендации: хирургическая санация раневой полости, воз- • можна ампутация. Пожалуйста, получите согласие пациента. Советую подготовить операционную и определиться с анестезией>>.
Пациентка не смогла подписать форму согласия из-за того, что:
А. Процесс болезни охватил рабочую руку.
Б. Психическое состояние пациентки сейчас таково, что она не может оценить сущность и возможные последствия процедуры, на которую требуется ее согласие.
С близкими родственниками связаться невозможно. Вызванный психиатр не решился советовать что-либо без наблюдения за пациенткой. Хирург советует делать операцию в любом случае.
Пациентка становится чрезвычайно агрессивной. Через капельницу введено 5 мг диазепама. Эффект не отмечен. Доза увеличена вдвое. Объект дезориентирован и впал в ярость. Внутривенно вводится галоперидол, дозировка доводится до 200 мг, пациентка успокаивается настолько, что ее можно перевести в операционную. Анестезиологу сообщено обо всех назначенных 8 препаратах и их дозах.
3. Хирургаческое вмешательство
Источник: операционные записи мистера Роберта Мастерса, доктора медицины, члена Королевского хирургического колледжа (главный хирург)
Дата:
Пациент:
01/05/
Дженкинс Сьюзен
Дата рождения: 25/03/81
Больничный код: 759303
Процедура: Хирургическая санация раневой полости с последующей ампутацией правой верхней конечности до плеча.
Хирург: Р. Мастерс
Анестезиолог: Д. Шриваштава
Показания к операции: Подозрение на обширный некротический фасцит, поразивший правую верхнюю конечность. Порядок процедуры:
Положение пациента: Лежа на спине, правая рука отведена от тела на девяносто градусов.
Для очистки кожи и подготовки к операции использована смесь хлоргексидина и бетадина. Специальные предоперационные антибиотики не назначались в связи с большими дозами аналогичных препаратов, введенных на отделении.
Во время подготовки кожи в процессе наложения пропитанной бетадином марли у пациентки сошел большой кусок кожи от кисти до локтя, как бывает при скальпированных ранах. От-
крывшиеся мышцы поражены некрозом и пронизаны полостями, заполненными тканевыми жидкостями. Принято решение сразу приступать к ампутации. Первоначально предполагалась транс-гумеральная ампутация без удаления плечевого сустава, но в целях безопасности решено проводить гленогумеральную ампутацию, полностью удалив верхнюю конечность до суставной впадины и плечевой кости.
Разрез: Круговой, вокруг правого плечевого сустава.
8
8
Процедура: Пазушные вена и артерия обнаружены, лигированы и отделены. Мышечные волокна отделены (подробности опушены). Нервные окончания отделены и прижжены электрическим током (гальванокаустика) для снижения вероятности образования невромы.