Эпителизация гранулирующей раны начинается с первых дней. Эпителий нарастает на грануляционную ткань. Если она молодая, с хорошо развитыми сосудами, то эпителизация бывает прочной. Если же грануляции покрыты некротизированными клетками или уже образовалась грубая фиброзная ткань, то эпителий, нарастая, гибнет и эпителизация задерживается. Тогда образуются длительно незаживающие раны и изъязвляющие рубцы.
Регенерация первых элементов в рубцующейся ране подробно изучена С. С. Гирголавом.
От концов разрушенных нервных веточек стенок раны и кожи начинается регенерация первых волокон, которые, разрастаясь, направляются к эпителию и там образуют рецепторы. Нервные волокна растут вдоль коллагеновых волокон всего рубца, они толще нормальных и извиты. Рост их идет медленно, в течение нескольких месяцев. При обширных и плотных рубцах нервные волокна нередко не проникают в их центр.
В развитых грануляциях Н. Н. Аничков, К. Г. Волкова и В. Г. Гаршин различают шесть слоев:
1. Поверхностный лейкоцитарно-некротический слой, состоящий из лейкоцитов, детрита и слущивающихся клеток грануляций. Он существует в течение всего периода заживления раны.
2. Слой сосудистых петель, содержащий, помимо сосудов, полибласты, аргирофильные волокна. При длительном течении раневого процесса в этом слое могут образовываться коллагеновые волокна, располагающиеся параллельно поверхности раны.
3. Слой вертикальных сосудов, построенный из вертикально расположенных сосудов, периваскулярных элементов и аморфного межуточного вещества. Из клеток этого слоя образуются фибробласты. Этот слой наиболее выражен в ранний период заживления раны.
4. Созревающий слой, т. е. более глубокая часть предыдущего слоя. Здесь околососудистые фибробласты принимают горизонтальное положение и отходят от сосудов; между ними развиваются коллагеновые и аргирофильные волокна. Этот слой, характеризующийся полиморфизмом клеточных элементов, остается одинаковым по толщине в течение всего процесса заживления раны.
5. Слой горизонтальных фибробластов – непосредственное продолжение предыдущего слоя. Этот слой состоит из более мономорфных клеточных элементов, богат коллагеновыми волокнами и постепенно утолщается.
6. Слой фиброзный, где грануляционная ткань является барьером, отделяющим внутреннюю среду организма от внешних воздействий. Раневое отделяемое, покрывающее грануляции, обладает выраженными бактерицидными свойствами. Грануляционная ткань состоит из очень легкоранимых клеток и сосудов, поэтому даже слабая механическая или химическая травма (протирание марлей, повязка с гипертоническим раствором и т. д.) повреждает ее. Это нарушает целостность грануляционной ткани и открывает входные ворота для раневой инфекции.
При лечении различных гнойных процессов можно наблюдать разное количество и разный состав гноя, который представляет собой богатый белком воспалительный экссудат, содержащий большое количество нейтрофилов, микробов и ферментов.
Исследование клеточного состава гноя облегчает оценку состояния воспалительного процесса самой раны и сопротивляемости организма. Так, в первой фазе развития нагноения в отделяемом имеется много разрушенных, погибших клеток, а во второй фазе, наоборот, гной состоит из целых, хорошо сохранившихся клеток. Периодическое изучение клеточного состава гноя, характера его микрофлоры дает возможность хирургу судить о состоянии и направлении развития гнойного процесса, позволяя своевременно заметить нарушения в течении гнойной раны и тем самым изменить характер лечебных мероприятий.
В раневом отделяемом имеется большое количество различных ферментов, которое участвуют в разрушении мертвых тканей гнойного очага. Они накапливаются у разрушенных клеток и бактерий. Под воздействием гликолитических и протеолитических ферментов в гнойном очаге происходит расщепление углеводов и белков. Продукты их распада всасываются в кровь, приводя к интоксикации и вызывая резорбтивную лихорадку. Необходимо отметить, что продукты распада белка могут играть роль стимуляторов, ускоряя процессы регенерации тканей.
Лечение неогнестрельных ран
Принципы лечения повреждений определяются состоянием раны и процессов, происходящих при их заживлении, а также учетом моментов, улучшающих процессы регенерации и создающих неблагоприятные условия для развития микроорганизмов в ране. Кроме того, должны предусматриваться мероприятия, действующие местно на рану, и общие, действующие на весь организм.
Мероприятия при лечении ран должны способствовать улучшению условий для естественного течения раневого процесса. Поэтому они бывают несколько различны при чистых и гнойных ранах, а также в разных фазах заживления.