ПАРЕНХИМАТОЗНАЯ ФОРМА НЕФРОГЕННОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
В этом разделе мы не касаемся артериальной гипертензии при гл оме рулоне фрите, так как он относится к терапевтическим заболеваниям, и остановимся на повышении артериального давления при урологических заболеваниях почечной паренхимы, из которых наиболее часто встречается хронический пиелонефрит.
Артериальная гипертензия при хроническом пиелонефрите. Этиология. Паренхиматозная форма артериальной гипертензии чаще всего является следствием хронического пиелонефрита. При одностороннем хроническом пиелонефрите она наблюдается в 35—37%, при двустороннем—в 43% случаев. Пиелонефрит — одна из причин артериальной гипертензии при некоторых других заболеваниях: мочекаменной болезни, поликистозе почек и др.
Патогенез. Принято считать, что артериальная гипертензия при хроническом пиелонефрите вызывается почечной ишемией в результате возрастающего склеротического процесса в межуточной ткани, сопровождающегося склерозом сосудов и нарушением вследствие этого внутрипочечной гемодинамики. В патогенезе па-
453
ренхиматозной формы артериальной гипертензии имеются некоторые звенья механизма развития вазоренальной гипертензии. В частности, в почках, пораженных пиелонефритом и удаленных в связи с нефрогенной гипертензией, находили гипертрофию клеток юкстагломерулярного комплекса и повышенную активность ренина. До сих пор существует мнение, что появление ишемии почки и как следствие ее гипертензии связано с нарушением гемодинамического равновесия, вызванным недостаточным притоком крови к неуменьшившемуся количеству функционирующей паренхимы. Вот почему могут наблюдаться далеко зашедшие стадии заболевания, нередко даже со сморщиванием почки, но без гипертензии, так как подобные заболевания могут протекать с пропорционально сниженным притоком крови.
По мере развития пиелонефрита в патогенез артериальной гипертензии включаются и другие факторы, в частности нарушение баланса натрия. Установлено, что стойкое повышение артериального давления отмечается при значительной задержке натрия в организме. В связи с этим при пиелонефрите, протекающем на фоне потери организмом ионов натрия, гипертензия может не наблюдаться.
Симптоматика и клиническое течение. Симптоматика артериальной гипертензии на почве хронического пиелонефрита складывается из симптомов пиелонефрита и повышенного артериального давления. В то же время почти у 30 % больных хронический пиелонефрит проявляется только гипертензией, причем нередко обнаруженной случайно. Заболевание встречается чаще у женщин, обычно в молодом возрасте. Данные анамнеза позволяют установить, что гипертензия появилась вслед за перенесенным воспалением почек. Течение гипертензии поначалу ин-термиттирующее и поддается систематической гипотензивной терапии. По мере развития заболевания гипертензия становится стойкой, с высокими цифрами диастолического давления и не поддается консервативной гипотензивной и диурез стимулирующей терапии. Некоторые больные предъявляют жалобы на жажду, головную боль в области лба; отмечается субфебрильная температура тела, полиурия.
Диагноз. Диагностика складывается из выявления артериальной гипертензии, распознавания пиелонефрита (нередко протекающего латентно) и установления этиологической связи между ними. Эта задача весьма трудная, поскольку до настоящего времени не существует теста, абсолютно достоверно доказывающего почечный генез артериальной гипертензии при хроническом пиелонефрите. Тем не менее существуют следующие признаки нефрогенной природы артериальной гипертензии. при пиелонефрите. У большинства больных отмечаются отрицательный семейный гипертонический анамнез, отсутствие или кратковременность эффекта от консервативного лечения, у 30 % больных — внезапное начало и быстрое прогрессирование гипертензии, у 20 % — злокачественное течение с поражением глазного дна. Снижение ар-
454
териального давления при успешном лечении пиелонефрита свидетельствует о связи последнего и гипертензии.
Меньшее диагностическое значение имеют тесты Говарда и Раппопорта, а также ангиотензивный тест.
При хроническом пиелонефрите, который обусловил артериальную гипертензию, концентрация натрия и креатинина в моче снижена на стороне заболевания. Ренинная зависимость такой артериальной гипертензии может быть доказана каптоприловой пробой.
Дифференциальная диагностика. Паренхиматозную форму нефрогенной артериальной гипертензии дифференцируют от гипертонической болезни, различных других видов симптоматической артериальной гипертензии, в том числе и от вазореналь-ной. Диагностика основывается на тех же тестах, что и вазоре-нальная гипертензия.
Лечение. Если артериальная гипертензия обусловлена односторонним хроническим пиелонефритом, то единственным способом лечения является нефрэктомия при условии, что функция противоположной почки не нарушена. Поскольку не всегда удается установить этиологическую связь между пиелонефритом и гипер-тензией, то решиться на нефрэктомию в начальных стадиях пиелонефрита нелегко. Однако при одностороннем сморщивании почки на почве пиелонефрита для лечения паренхиматозной формы артериальной гипертензии показана только нефрэктомия. Стойкая нормализация артериального давления после операции наступает у 60—65 % больных, значительное снижение его, а также эффект от гипотензивных препаратов отмечается у 20 % оперированных.
Лечение артериальной гипертензии, вызванной двусторонним хроническим пиелонефритом, — задача, до настоящего времени не решенная. Создание улучшенного кровообращения пиелонефрити-ческой почки путем периферической ее реваскуляризации за счет сальника, сегмента тощей кишки (энтероваскуляризация) и т. д. существенного эффекта не дает. При далеко зашедшем заболевании таким больным показана двусторонняя нефрэктомия с последующей пересадкой почки. Во всех случаях гипотензивную терапию необходимо сочетать с лечением пиелонефрита.
Артериальная гипертензия при других заболеваниях почек. При мочекаменной болезни причиной артериальной гипертензии могут быть: 1) пиелонефрит; 2) рефлекторные механизмы; 3) нарушение пассажа мочи с резорбцией ее через фор-никальный аппарат. Своевременное удаление конкрементов и лечение пиелонефрита — залог успеха в ликвидации гипертензии.
Поликистоз почек сопровождается артериальной гипер-тензией у 80—90 % больных. Причиной ее является одно- или двусторонний пиелонефрит, а также сдавление кистами внутри- и внепочечных артериальных сосудов с нарушением гемодинамики. В этом случае патогенетической терапией гипертензии является операция — игнипунктура с иссечением крупных кист в воротах почки.
При гидронефрозе артериальная гипертензия отмечается у 20 % больных. Существенную роль в ее развитии играют: 1) ишемия почечной ткани; 2) обструкция мочевых путей. Пластическая операция с нормализацией пассажа мочи нередко ликвидирует артериальную гипертензию. При далеко зашедших стадиях одностороннего гидронефроза гипертензия служит показанием к нефр-эктомии.
Прогноз. При паренхиматозной форме нефрогенной артериальной гипертензии, как и при вазоренальной, прогноз зависит главным образом от своевременно предпринятого этиотроп-ного и патогенетически обоснованного лечения. Если при одностороннем почечном заболевании, вызвавшем артериальную гипертензию, какое-либо оперативное вмешательство проведено до развития сосудистых изменений в противоположной почке, то прогноз относительно благоприятный. В противном случае прогноз плохой из-за прогрессирующей артериальной гипертензии и почечной недостаточности. При двустороннем поражении почек прогноз всегда неблагоприятный.