В просвет кишки введена марля. Зажимом Аллиса ассистент отклоняет край свища, а острым крючком обнажает слой ткани, нужный хирург) для препаровки.
Глава 7. ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКЕ
7.1. ЗАШИВАНИЕ ПРОБОДНОЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВЫ
Эта операция производится, как правило, в условиях ограниченного или разлитого перитонита, поэтому уже при вскрытии брюшной полости ассистент должен быть готов к эвакуации содержащегося в ней экссудата.
Нередко при прикрытой перфорации язвы двенадцатиперстной кишки до операции ошибочно диагностируют острый аппендицит в связи с подтеканием по правому боковому каналу в подвздошную ямку некоторого количества содержимого двенадцатиперстной кишки. При этом серозная оболочка червеобразного отростка и слепой кишки оказывается гипере-мированной, что дает повод к необоснованной аппендэктомии. Ассистент вместе с хирургом должен своевременно обратить внимание на характер экссудата, чтобы избежать тяжелой диагностической ошибки.
Для обнаружения места перфорации ассистент отводит плоским зеркалом печень вверх и вправо, а желудок и двенадцатиперстную кишку смещает вниз и влево и отграничивает это место марлевыми салфетками (рис. 56).
56. Обнажение пилородуоденальной области.
Печень оттеснена зеркалом под диафрагму. Салфетками отграничена свободная брюшная полость. Поперечная ободочная кишка смещена вниз.
При большом перфоративном отверстии и переполненном желудке ассистент вводит в него марлевую ленту, желудок опорожняют через толстый зонд и только после этого зашивают язву.
Даже при небольшой по размеру перфорации двенадцатиперстной кишки из нее часто струйкой поступает желчь, и ассистент во время наложения швов должен все время эвакуировать ее электроаспиратором.
Наложение двухрядного шва на небольшое прободное отверстие при мягких язвах не вызывает затруднений, и ассистент ускоряет операцию, последовательно завязывая эти швы по мере их наложения.
При большом перфоративном отверстии и кал-лезной язве иногда возникают серьезные технические трудности, так как швы могут прорезаться. В таких случаях, если не приходится вынужденно прибегать к пластическим приемам закрытия прободного отверстия или к его тампонированию лоскутом большого сальника на ножке, швы завязывают после проведения всех нитей и ассистент, поднимая их за концы, сближает края язвы, уменьшая тем самым натяжение на каждый завязываемый хирургом шов.
Если после ушивания такой язвы вблизи пилорического канала возникает значительное сужение просвета желудка или двенадцатиперстной кишки, то операцию приходится заканчивать гастроэнтеростомией, а при показаниях и ваготомией.
При наложении второго ряда серозно-мышечных швов на ушитую язву ассистент сближает эти слои рукой или с помощью двух тупферов, чтобы избежать натяжения при завязывании нитей.
Если оказывается, что язву невозможно зашить или надежно затампонировать сальником, а резекция желудка по клиническим соображениям противопоказана, то иногда дефект можно закрыть с помощью пластических приемов, используя перемещение серозно-мышечного лоскута на ножке из стенки желудка. Задача ассистента заключается в обеспечении тщательного гемостаза при формировании лоскута и в фиксации его поверх дефекта по мере подшивания.
В отдельных случаях оказывается более целесообразным иссечь каллезную язву и зашить образовавшийся большой дефект через неизмененные ткани. При этой операции возникает значительное кровотечение, она производится на неподготовленном желудке, и задачей ассистента являются блокирование просвета желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью двух марлевых лент от вытекания их содержимого в брюшную полость, обеспечение тщательного гемостаза из внутриорганных сосудов по ходу послойного рассечения стенки желудка или двенадцатиперстной кишки при иссечении язвы, а также затягивание и завязывание швов и адаптация краев образовавшегося дефекта по мере его послойного закрытия.
При зашивании перфоративных язв задней стенки желудка, которых я ни разу не встречал в своей практике, вскрывают сальниковую сумку, рассекая желудочно-ободочную связку. Ассистент принимает участие в лигировании проходящих в ней ветвей желудочно-сальниковых сосудов, а затем, осушив полость сальниковой сумки, оттягивает желудок вверх за освобожденную часть большой кривизны, показывая хирургу его заднюю стенку, а поперечную ободочную кишку вместе с ее брыжейкой смещает вниз, открывая хирургу доступ к язве. Нависающую заднюю стенку желудка ассистент смещает вверх с помощью зеркала.
При перфорации каллезной язвы, располагающейся на малой кривизне желудка, верхний край прободного отверстия может прятаться под листками малого сальника, а иногда даже переходить на заднюю стенку. Перед зашиванием такой язвы пальцем или инструментом проверяют локализацию верхнего края дефекта. Ассистент должен обеспечить хирургу видимость прободного отверстия по всей его окружности.
При операции по поводу прикрытой перфорации гастро-дуоденальных язв ассистент заблаговременно подготавливает защиту брюшной полости (салфетки, отсасыватель) от поступления содержимого полых органов в момент освобождения прободного отверстия, локализация которого ориентировочно определяется по воспалительной реакции окружающих его тканей. Обязательным в таких случаях является введение салфеток под диафрагму и в правый боковой канал. После освобождения прободного отверстия задачи ассистента аналогичны описанным выше.
При сочетании перфорации язвы с кровотечением техника и методика операции зависят от источника кровотечения и от общего состояния больного, которое существенно отягощается в связи с присоединившейся кровопотерей.
Если кровоточащий сосуд расположен в крае прободного отверстия, то в первую очередь прошивают сосуд, а затем зашивают дефект в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. Задача ассистента сводится к осушению тканей от вытекающей крови, однако обнаружение самого кровоточащего сосуда во внутренней части края прободного отверстия обычно оказывается возможным только после введения в просвет марлевой турунды или ленты, а иногда даже только после рассечения отверстия. Образовавшуюся рану ассистент осторожно разводит узкими тупыми крючками и блокирует просвегы желудка и двенадцатиперстной кишки.
Большие каллезные язвы при перфорации с кровотечением из их края целесообразно иссекать, если резекция желудка противопоказана.
Иногда при больших каллезных язвах, занимающих полуокружность двенадцатиперстной кишки либо малой кривизны желудка, перфоративное отверстие образуется лишь в части дна язвы, обращенной к передней стенке этих органов, а источник кровотечения располагается в области верхней или задней части дна язвы, пенетрирующей в малый сальник, либо в поджелудочную железу или в печеночно-двенадцатиперстную связку. Иссечение такой язвы чаще всего невозможно. В таком случае кровоточащий сосуд прошивают через просвет органа, для чего прободное отверстие приходится рассекать. Обеспечив гемостаз по ходу рассеченной стенки, ассистент раскрывает рану крючками и обеспечивает хирургу видимость кровоточащего сосуда в дне язвы. Если рассечение органа через язву представляется нецелесообразным, то производят гастротомию или дуоденото-мию в стороне от прободного отверстия (см. раздел 7.2).
Редким случаем сочетания кровотечения с перфорацией является прободение язвы передней стенки органа и кровотечение из второй язвы, расположенной на задней стенке ("целующиеся" язвы) и пенетрирующей в подлежащие ткани и органы. В такой ситуации наиболее выгодным методом является резекция желудка, однако при абсолютных к ней противопоказаниях применяют один из приведенных выше оперативных приемов - прошивание кровоточащего сосуда в дне язвы через отдельное гастротомическое отверстие и зашивание прободной язвы - или сосуд прошивают через отверстие, образовавшееся после иссечения прободной язвы. При локализации этих язв в двенадцатиперстной кишке операцию можно закончить ваготомией. Задачи ассистента определяются выбранной методикой операции. Распознавание такого источника кровотечения может представить известные трудности.