По ошибке к контрацептивным средствам относят также стерилизацию, но здесь следует уточнить (и по этой причине мы рассматриваем эту тему в отдельном разделе), что с помощью контрацептивных средств можно стерилизовать лишь единичный половой акт, тогда как стерилизация определенным образом изменяет, хотя и не всегда необратимо, целостность тела мужчины или женщины.
Среди контрацептивов следует различать интерцептивные и антигестативные средства: первые препятствуют внедрению эмбриона на первых стадиях развития (спираль, или IUD = Intra–Uterine Device, «пилюля на следующий день», прогестиновые средства, которые вводятся в мышечную ткань или вшиваются под кожу), а вторые вызывают отторжение эмбриона, уже внедрившегося в матку (RU 486, простагландин, антигонадотропиновая хорионическая вакцина). [337] Рассмотрим же основные их группы.
1. Контрацептивы, создающие механическое препятствие
Среди контрацептивов, создающих механическое препятствие, следует назвать кондом, или презерватив, и колпачок: кондом с показателем Pearl [338] от 7 до 10%; колпачок с показателем Pearl от 14 до 15%.
2. Гормональные контрацептивы: эстропрогестиновая пилюля Эстропрогестиновая пилюля состоит, как указывает само ее название, из соединения синтетических гормонов — эстрогена и прогестина — и осуществляет свою «контрацептивную» функцию: 1) подавляя гипоталамо–гипофизную систему и, следовательно, высвобождение яйцеклетки и гормонов; 2) препятствуя нормальному процессу изменения эндометрической структуры матки, в результате чего, даже если бы произошла овуляция и оплодотворение, эмбрион не имел бы возможности внедриться в матку; 3) изменяя подвижность фаллопиевой трубы и препятствуя продвижению сперматозоидов, которые должны встретиться с яйцеклеткой, и, после возможного зачатия, опусканию эмбриона в матку; 4) препятствуя образованию слизи в шейке матки, которая делается непроходимой для сперматозоидов, тем самым препятствуя их попаданию в маточный канал. Второй и третий способы воздействия, учитывая, что зачатие уже произошло, должны считаться абортивными, а не контрацептивными. В свете недавних исследований в этой области можно утверждать, что возможность аборта при приеме эстропрогестиновой пилюли, при отсутствии пользования другими контрацептивными средствами, соответствует одному аборту на каждые десять лет ее применения [339].
Показатель Pearl для эстропрогестиновой пилюли ниже 1%.
3.Спермицидные средства, губки, вагинальные промывания
Спермицидные средства обычно используются вместе с другими, препятствующими проникновению — сперматозоидов.
Губки обладают очень малым контрацептивным действием.
Вагинальные промывания с контрацептивной точки зрения — совершенно неэффективные действия.
4. Интерцептивы
Среди интерцептивов мы различаем гормональные (мини–пилюля, «пилюля на следующий день», прогестины пролонгированного действия, depot, или подкожные вшивания) и механические (спираль, или IUD).
Мини–пилюля содержит в минимальном количестве только прогестины и принимается ежедневно. Механизм действия мини–пилюли многообразен: 1) в 30 — 40% он блокирует овуляцию; 2) делает слизистое покрытие шейки матки непроходимым для сперматозоидов; 3) изменяет эндометрическую структуру матки, делая ее непригодной для внедрения эмбриона, если зачатие уже произошло. Было подсчитано, что женщина, которая пользуется мини–пилюлей, сталкивается с одним абортом на каждые пять лет ее использования [340]. Мини–пилюля мало применяется, поскольку она вызывает достаточно неприятные побочные эффекты, среди которых следует назвать нерегулярные кровяные выделения, а в случае зачатия — большую вероятность внематочной беременности. Мини–пилюля имеет показатель Pearl, равный 1 — 6%.
Эстропрогестины пролонгированного действия уже не являются оральным средством и вводятся в качестве «депозита» в мышечную ткань или в виде капсул зашиваются под кожу и постепенно, день за днем, подавляют в организме активные начала. Поскольку количество прогестина, ежедневно посылаемого в организм, сильно ограничено, полного блокирования овуляции не происходит, и потому вступают в действие другие механизмы «предохранения» — изменение проницаемости слизистой оболочки шейки матки, препятствующее проникновению сперматозоидов (контрацептивный механизм) и эндометрической слизистой оболочки, в результате чего матка отказывается «принять», возможно, уже зачатый эмбрион (абортивный механизм). Главный недостаток этих препаратов — спровоцированные ими повторяющиеся межменструальные кровотечения, вызванные постоянным введением в систему кровообращения небольшого количества прогестина, тогда как во всем остальном противопоказания и опасности аналогичны тем, что уже описаны для эстропрогестиновой пилюли. Показатель Pearl — между 0 и 2%.
337
Е. Diczfalusy — М. Bygdeman (eds), Fertility regulation today and tomorrow, Serono Symposia Publications, New York; 1987; G. Pescetto — L. De Cecco — D. Pecorari — A. Ragni, Manuale di Ginecologia e Ostetricia, I,Roma, 1989; J. G.Raymond — R. Klein — L. Dumble, RU 486. Misconceptions. myths and morals, Cambridge, 1991; D. Т. Baird — A. F. Glasier, Hormonal Contraception, «NEJM», 1993, 328, с. 1543–1549; R. Peyron — E. Aubény et al., Early termination of pregnancy with mifepristone (R XJ486) and the orally della pillola estroprogestinica e di altri «contraccettivi», «Medicina e Morale», 1996, 5, c. 863–900; там же, «Contraccezione d'emergenza»: problema medico, etico e giuridico, …; Centro di Bioetica — Universita Cattolica del Sacro Cuore, documento Sulla cosiddetta «contraccezione d'emergenza»…
338
Индекс Pearl представляет собой число в процентах, которое используется для оценки «эффективности» контрацептивного средства и основано на числе беременностей, возникших среди 100 женщин, пользовавшихся определенным противозачаточным средством в течение года (12 месяцев). Определяется он по формуле:
число беременностей Х 1200 месяцев пользования
индекс Pearl = — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — число месяцев пользования контрацептивным средством
339
М. L. Di Pietro — R, Minacori, Sull' abortivita della pillola estraprogestinica… См. также В. Bayle, L'activité antinidatoire des contraceptifs oraux: «Contracept. Fertil. Steril.», 1994, 22 (6), с. 391 — 395; W. Rella, Die Wirkunsweise oraler Kontrazeptiva und die Bedeutung ihres noidationshemmenden Effekts, Wien, 1994.