Впрочем, эти основания не затрагивают следующих соображений методологического и этико–деонтологического характера [466]: 1) задача медицины состоит в том, чтобы использовать то, что уже существует, и вместе с тем стараться находить что–то лучшее; 2) долг врача — прежде всего заботиться о нуждах данного больного, а уж затем о нуждах науки и будущих пациентов; 3) неверно полагать, что экспериментальные исследования, всегда значительно уступающие по масштабам использованию препарата, который находится в широкой продаже, обладают абсолютной научной достоверностью: как известно, способы проверки могут содержать в себе возможность значительных статистических ошибок, в результате чего реальная ценность нового продукта в плане эффективности по отношению к уже существующим остается не выясненной полностью; кроме того, если мы будем исходить из этико–деонтологической и юридической точек зрения, то возникнет ряд других проблем в связи с факторами, рассматриваемыми в пунктах 4 и 5; 4) получение обоснованного информированного согласия на экспериментирование с плацебо еще не освобождает врача от долга находить для пациента наилучший из имеющихся в его распоряжении способов лечения; 5) если же пациент по какой–то причине не получает адекватной информации, то фактически полученное от него согласие не может считаться действительным и представляет собой, собственно говоря, самый настоящий обман.
Независимо от всего сказанного, условия этической допустимости использования плацебо в обстановке контролируемого клинического исследования, с персоналистической точки зрения, состоят в следующем: недостаток подходящей и достаточно разработанной терапии для лечения той или иной болезни и (или) существование серьезных побочных эффектов при использовании этой терапии; возможность для пациента в результате использования плацебо избежать неприемлемого риска или всякого рода неудобства (как, например, помещение в больницу, введение плацебо ad hoc парентеральным образом или же оценка воздействия препарата после введения диагностических инструментов в организм больного).
А сейчас мы постараемся выделить отдельные случаи, представляющие известные трудности, соотнося их с тем, что предусматривается международными и внутригосударственными нормами.
Прежде всего рассмотрим наиболее распространенный случай экспериментирования на больном. Подобное экспериментирование может проводиться в качестве терапевтического экспериментирования, в качестве чистого экспериментирования и в качестве ассоциированного экспериментирования.
Разберем случай, когда назначается лекарственный препарат, который, пройдя терапевтическую проверку и получив уже гарантии безвредности на стадии основного и лабораторного исследования и лицензию на его применение в лечебной практике, должен еще получить клиническое подтверждение и пройти окончательные проверки. В данной ситуации врач может назначить этот препарат пациенту лишь при условии, что им будет получено на это особое согласие пациента или же, если тот не в состоянии его дать, — согласие его близких или опекуна.
Если же назначение лекарственного препарата происходит не ради блага пациента, а в целях проверки самого лекарства или же в интересах исследователя, то в таком случае его назначению должно предшествовать получение врачом не только подтверждения его безвредности и разрешения назначать его человеку, но и в обязательном порядке информированного и ясно выраженного личного согласия самого пациента.
Возможна также и такая ситуация, когда применение той или иной методики или того или иного лекарственного препарата, еще не получивших одобрения, предоставляет последний шанс при попытке спасения жизни, во всех иных случаях безнадежно обреченной. В этом случае эксперимент совпадает с терапевтическим лечением, поскольку использование данного препарата являет собой единственно возможную терапию. Что же касается согласия, то, если его нельзя получить непосредственно от пациента или от его близких, или от опекуна, оно может считаться фактически безмолвно полученным, исходя из общей воли пациента или его родственников, направленной к тому, чтобы сделать все возможное для спасения жизни пациента.
466
Для более глубокого ознакомления с данной проблематикой можно обратиться к S. J. Ellis — R. F. Adams, The cult of the double–blind placebo–controlled trial, «Br. J. din. Pract», 1997, с. 36 — 39; P. P. De Deyn — R. D'Hooge, Placebos in clinical practice and research, «J. Med. Ethics», 1996,22, с 140–146; G. Folli, L uso del 'placebo 'nei trials cimici: significato scientifico e valore sperimentale, в Spagnolo — Sgreccia (a cura di), Lineamenti di etica della sperimentazione…, c. 85 — 90; L. Candia, L uso del placebo nei trials cimici: considerazioni etico–deontologiche, — там же, с. 91 — 94; К. J. Rothman — К. В. Michels, The continuing unethical use of placebo controls, «NEJM», 1994,331 (6), с 394–398; A. G. Spagnolo, L'uso del placebo nelle spermientazioni farmacologiche, — в книге того же автора Bioetica nella ricerca e nella prassi medica, c. 464 — 468; R. Minacori — A, G. Spagnolo, Il placebo nella practica clinica e nella ricerca, «Medicina e Morale», 1997, 2, c. 444 447; S. Bok, L'etica della somministrazione di placebo, «Le Scienze», 1975, 78, c. 11–17.