Патологические состояния, возникающие и этиологически связанные с возрастным периодом старше 60 лет, называются заболеваниями позднего возраста. Экспертами ВОЗ принята следующая возрастная классификация: человека в возрасте 60 – 74 лет следует считать пожилым, с 75 лет – старым, с 90 лет – долгожителем. Среди психических расстройств у данной категории людей наиболее частыми являются деменции, при этом нередко довольно трудно разграничить начальные стадии деменции и забывчивость при нормальном старении, когда происходит закономерное снижение уровня функционирования нервной системы. Деменция выявляется у 5–8% пожилых лиц, причем с увеличением возраста на каждые 10 лет распространенность деменции удваивается. Основными причинами деменций в позднем возрасте являются болезнь Альцгеймера (БА) и сосудистая деменция (СоД), значительно реже – дисметаболические расстройства, опухоли головного мозга, черепно-мозговые травмы, нормотензивная гидроцефалия, болезнь Паркинсона, инфекционные заболевания центральной нервной системы и др.
Выявление причины деменции имеет важное значение, поскольку в ряде ситуаций адекватное лечение может привести к обратному развитию нарушений либо затормозить прогрессиро-вание патологического процесса. Кроме того, прогнозирование течения заболевания, основанное на правильной диагностике, позволяет пациенту и членам его семьи планировать свои действия.
В 2000 г. в мире выявлено около 20 млн больных с деменцией, в 2020 г. их количество может возрасти до 41 млн, а в 2040 г. – до 81 млн.
Деменция при болезни Альцгеймера
Болезнь Альцгеймера является первичным дегенеративным церебральным заболеванием неизвестной этиологии с характерными нейропатологическими и нейрохимическими признаками. В 1901 году немецкий психиатр Алоиз Альцгеймер отметил случай болезни, которая впоследствии была названа его именем. Клиника при БА характеризовалась постепенно развивающимся глубоким поражением памяти, ослаблением интеллекта с появлением уже на ранних этапах заболевания очаговых симптомов -расстройств речи, агнозии и апраксии. Для БА характерны следующие изменения мозга: значительное уменьшение популяции нейронов, особенно в области гиппокампа, безымянной субстанции, locus coeruleus; изменения в височно-теменной области и лобной коре; появление нейрофибриллярных сплетений, состоящих из парных спиральных филаментов; невритических (ар-гентофильных) бляшек, преимущественно амилоидных, обнаруживающих определенную тенденцию к прогрессирующему развитию (хотя существуют бляшки и без амилоида); гранулова-скулярных телец. Обнаружены также нейрохимические изменения, к которым относятся значительное уменьшение фермента ацетил-холин-трансферазы, самого ацетилхолина и других ней-ротрансмиттеров и нейромодуляторов.
Обычно заболевание имеет постепенное начало и медленно, но неуклонно развивается в течение нескольких лет. По времени это может быть и 2, и 3 года, но иногда значительно больше. Начало может быть в среднем возрасте или даже раньше (БА с началом в пресенильном возрасте), однако заболеваемость выше в позднем возрасте и старше (БА с началом в сенильном возрасте). В случаях с началом заболевания до 65–70 лет имеется вероятность наличия в семейном анамнезе схожих форм деменции, более быстрого темпа течения и характерных признаков повреждения мозга в височной и теменной областях, включая симптомы дисфазии и диспраксии. В случаях с более поздним началом намечается тенденция к более медленному развитию, заболевание в этих случаях характеризуется более общим поражением высших корковых функций. Больные с синдромом Дауна подвержены высокому риску заболеть БА.
Прогрессирующее развитие клинических и органических изменений не всегда идет параллельно: может иметь место бесспорное присутствие одних симптомов с минимальным наличием других. Тем не менее, клинические признаки БА таковы, что очень часто можно поставить предположительный диагноз только на основании клинических данных.
Следующие признаки подтверждают диагноз, но не являются необходимыми элементами: вовлечение корковых функций, о чем свидетельствуют афазия, апраксия или агнозия; снижение мотивации и влечений, приводящее к апатии и аспонтанности; раздражительность и расторможенность в социальном поведении; данные специального обследования о наличии церебральной атрофии, особенно если она нарастает со временем. В тяжелых случаях могут наблюдаться паркинсоноподобные экстрапирамидные явления, логоклония и эпилептические припадки.
Для достоверного диагноза необходимо присутствие следующих признаков:
1. Наличие деменции.
2. Постепенное начало с медленно нарастающим слабоумием.
Хотя время начала заболевания установить трудно, обнаружение окружающими существующих дефектов может наступить внезапно. В развитии заболевания может отмечаться некоторое плато.
3. Отсутствие данных клинического или специальных исследований, которые могли бы говорить в пользу того, что психическое состояние обусловлено другими системными или мозговыми заболеваниями, приводящими к деменции (гипотиреои-дизм, гнперкальцемия, дефицит витамина В-12, дефицит никоти-намида, нейросифилис, гидроцефалия нормального давления, субдуральная гематома).
4. Отсутствие внезапного апоплектического начала или неврологических симптомов, связанных с повреждением мозга, таких как гемипарезы, потеря чувствительности, изменения полей зрения, нарушение координации, возникающих рано в процессе развития заболевания (правда, такие симптомы могут в дальнейшем развиваться и на фоне деменции).
В настоящее время БА необратима.
Диагноз подтверждается постмортальными данными о нейрофибриллярных узелках и невритических бляшках в количестве, превышающем наблюдаемое при нормальном старении мозга.
Генетическое тестирование выполняется с использованием маркеров, которые помогают установить БА с ранним началом. Мутации в гене пресенилин 1 (PS1, хромосома 14) вызывают наиболее распространенные ранние семейные формы БА и являются, видимо, наиболее «агрессивными» генетическими факторами. Их патологическое проявление характеризуется высокой пенетрантностью и не зависит от других факторов среды или генотипа. К настоящему времени выявлено более 45 различных миссенс-мутаций, расположенных по всей длине кодирующей части гена, и одна «сплайсинг»-мутация, ассоциированных с семейной БА. Известно, что аллель е4 гена аполипопротеина Е (на хромосоме 19) также связана с БА. Несмотря на то, что аллель е4 связывается с высоким риском БА, степень увеличения риска точно не определена. Более того, не ясно, является ли этот повышенный риск специфичным для БА или он характерен и для других форм деменции (аллель е4 также связана с повышенным риском болезни коронарных артерий сердца). К тому же, мутация АРОЕ е4 не вызывает БА – ее можно обнаружить у людей старшего возраста, у которых деменция не развилась.
Как следует из изложенного выше, генетическое тестирование генотипа АРОЕ не имеет диагностической ценности в случае БА. Наличие или отсутствие аллеля е4 не может свидетельствовать о наличии БА. В настоящее время большинство специалистов по БА считают, что применение генотипирования АРОЕ у непораженных людей не оправдано, за исключением исследовательских целей. Ввиду того, что пациенты с вариантом e4 АРОЕ могут не страдать БА, а у больных с АРОЕ e3 диагностируется БА, генотипирование по АРОЕ не рассматривается как доказательство при диагностике данного заболевания.
Диагностическими КТ-признаками, подтверждающими диагноз БА, являются признаки суммарной и региональной атрофии вещества головного мозга, о наличии которой судят по степени расширения субарахноидальных пространств и желудочков.