По критерию возраста начала органического психосиндрома выделяют ранний детский экзогенный психосиндром (гипердинамический) и поздно возникающий органический психосиндром (деменция). По виду нарушений различают органическое снижение деятельности и органическое изменение существования. Они определяются понятиями «деменция» и «органическое изменение личности». Если речь идет об органических выпадениях, особенно нарушениях процессов деятельности, то говорят о нейропси-хологических расстройствах. Относительно причинной обусловленности нет единой точки зрения. Хотя некоторые психоорганические синдромы при многих патогенных факторах относительно часты, однако нет закономерной связи между причиной и симптоматикой. В аспекте общей этиологии можно выделить синдромы первого ранга (деменция, делирий, нейропсихологические синдромы) и второго ранга – органический галлюциноз, органически-параноидный синдром, органически-кататонический синдром, органически-аффективные и органически-неврозоподобные расстройства. В отечественной психиатрии принято традиционное деление психоорганического синдрома по критериям тяжести и доминирующего расстройства: церебрастенический, неврозо-подобный, гипердинамический, психопатоподобный, Корсаков-ский (амнестический) синдром, псевдопаралитический синдром, деменция.
Обследование при первичной постановке диагноза
1. консультация врача-невролога;
2. экспериментально-психологическое обследование -при постановке диагнозов из разделов «Деменции» обязательным является психометрическое обследование с помощью методики MMSE (Mini Mental State Examination – тест Фольштейна). Дополнительно при наличии показаний:
3. магниторезонансная томография или компьютерная томография головного мозга;
4. определение уровня тиреотропного гормона;
5. пробное лечение антидепрессантами для дифференциальной диагностики депрессивной псевдодеменции;
6. биохимическое исследование крови: определение концентрации холестерина, холестерина липопротеинов высокой плотности (далее-ХЛПВП), холестерина липопротеинов низкой плотности (далее-ХЛПНП), триацилглицеринов (при сосудистой деменции);
7. при поступлении в стационар – анализ мочи на токсические вещества (медь, свинец, ртуть, толуол, бензол) при подозрении на интоксикацию;
8. анализ мочи на анксиолитические средства из группы бензодиазепинов и барбитураты;
9. спинномозговая пункция – при подозрении на инфекционную этиологию заболевания;
10. допплерография сосудов головного мозга (при сосудистой деменции).
Органический делирий
Делирий буквально означает «выбитый из колеи»; слово берет начало от латинского lira («ряд», «колея»). Делирий относится к состояниям острой спутанности сознания, используется для описания состояния флюктуирующей органической психической спутанности, обычно с острым началом (в течение нескольких часов) и относительно коротким течением (дни) (ВОЗ, 1987). В отличие от деменции, эти состояния развиваются остро и характеризуются нарушением, прежде всего, внимания и сознания, а также быстрыми, в течение суток, изменениями клинической картины.
Делирий встречается при токсическом, гипоксическом воздействии, при нарушениях функции внутренних органов и систем. Общим признаком делирия является расстройство сознания, которое характеризуется дезориентировкой во времени, месте, окружающей обстановке; затруднением или полной невозможностью восприятия окружающего; бессвязностью мышления; нарушением кратковременной памяти, амнезией. Он характеризуется общим нарушением церебральных функций со следующими признаками: изменением активности, бодрствования и уровня сознания с неспособностью к концентрации и сохранению внимания, изменениями в цикле сон/бодрствование, либо различными степенями проявлений комы; расстроенным восприятием и мышлением – обычно со страхом и элементами идей преследования; моторными расстройствами – такими как тремор и дизартрия; вегетативными расстройствами – повышенное потоотделение, тахикардия, спонтанная эрекция, зрачковые нарушения. Выделяют следующие общие характеристики делирия: общемозговая природа возникновения – делирий можно рассматривать как токсический или метаболический дефект, проявляющийся в большей степени со стороны центральной нервной системы (хотя и не только). Общемозговой дефект отличается от состояний, вызванных фокальным (и локализированным) повреждением церебральной функции, например, так как происходит при преходящей общей амнезии; флюктуация – определенный уровень флюктуации настолько характерен, что диагноз может быть подвергнут сомнению, если не отмечается изменения глубины нарушений; обстоятельства начала – делирий почти всегда начинается остро и в контексте остро развившегося заболевания.
Выделяют следующие диагностические критерии делирия в классификации МКБ-10.
SА. Расстройство сознания, т. е. снижение ясности осоз-навания окружающего с уменьшением способности направлять, концентрировать, поддерживать или переводить внимание.
SБ. Нарушение когнитивной деятельности, проявляющееся обоими признаками:
1. нарушение непосредственного воспроизведения и памяти на недавние события с относительно сохранной памятью на отдаленные события;
2. дезориентировка во времени, в месте или в своей личности.
SВ. Минимум одно из следующих психомоторных расстройств:
1. быстрые непредсказуемые переходы от гипоактивно-сти к гиперактивности;
2. замедление реакций;
3. ускорение или заторможенность речи;
4. повышенный рефлекс четверохолмия.
5Г. Расстройство цикла сон-бодрствование, определяемое минимум по одному из следующих признаков:
1. бессонница, которая в тяжелых случаях заключается в полной потере сна, с наличием или отсутствием сонливости в дневное время или инверсия цикла сон-бодрствование;
2. утяжеление симптоматики в ночное время;
3. беспокойные сны и кошмары, которые после пробуждения могут продолжаться в форме галлюцинаций и иллюзий.
SД. Быстрое развитие и суточные колебания симптоматики.
Делирий характеризуется нарушением внимания, сознания, интеллекта, двигательной активности, восприятия и цикла сон-бодрствование. Такие состояния развиваются примерно у 10% госпитализированных больных, чаще у пожилых и перенесших операцию на сердце. В реанимационных отделениях они встречаются еще чаще (до 30% больных). Термины «делирий», «метаболическая энцефалопатия», «острый мозговой синдром», «острая органическая спутанность сознания» иногда считаются синонимами. Делирий может возникать при высокой лихорадке, сепсисе, отмене некоторых лекарственных средств, отравлении медицинскими препаратами, дефиците тиамина и многих других состояниях. Как правило, развивается стремительно, за несколько часов или суток и длится от нескольких часов до нескольких суток, в зависимости от этиологии и лечения. Больные либо беспокойны, раздражительны, возбуждены, агрессивны, либо сонливы и заторможены. Однако даже на фоне выраженной сонливости больной выполняет словесные инструкции (открывает глаза, отвечает на вопросы, двигает руками). Речь замедлена, непоследовательна, часто бессвязна. Из-за нарушения внимания замедлена инициация речи, больной с трудом вступает в разговор, отвечает с задержкой, невпопад или не отвечает вообще, легко отвлекается, ему трудно сосредоточиться на одной мысли. Возможна персеверация.
Делирий чаще развивается у детей и пожилых людей. При делирии нарушена ориентация во времени, в более тяжелых случаях больные дезориентированы в месте и не узнают окружающих. Ориентация в собственной личности никогда не страдает. Реакция на раздражители – либо чрезмерная, либо сниженная. Нарушена память на недавние события; по выходе из делирия больной, как правило, не может вспомнить, что с ним происходило. Нарушено также суждение и абстрактное мышление (видимо, из-за нарушения внимания). Возможен бред, чаще аффективный и интерпретативный, в плане галлюцинаторных переживаний. Характерные признаки делирия – галлюцинации (чаще зрительные, хотя возможны также слуховые и тактильные) и иллюзии (неверная интерпретация зрительных и слуховых раздражителей). Эмоциональный фон – тревога, страх, подавленность, нередко -апатия. Критика к своему состоянию отсутствует.