■ пневмококки – обычно хорошо инкапсулированные бактерии – с большим трудом фагоцитируются на ранней стадии инфекции (до выработки специфических антител).
■ будучи фагоцитированы, пневмококки быстро уничтожаются.
Обнаружение в мазках, окрашенных по Граму, многочисленных ПМЯЛ и смешанной микрофлоры с множеством плеоморфных грамотрицательных палочек, которые не растут в аэробных условиях, служит наиболее значимым критерием при постановке диагноза анаэробной пневмонии. Присутствие большого количества лейкоцитов при одновременной скудости бактериальной микрофлоры свидетельствует в пользу либо небактериального процесса, либо бактериальной инфекции, возбудители которой не выявляются при окраске по Граму. В последнем случае следует прежде всего подозревать микоплазмоз или легионеллез, хотя нельзя исключать и другую этиологию, в частности туберкулез, вирусную пневмонию, лихорадку Ку, орнитоз и хламидиоз.
В последнее время в диагностику пневмонии по анализам мокроты активно внедряются молекулярно–биологические методы, такие как ДНК–зонды или полимеразная цепная реакция. Круг возбудителей, определяемых этими методами, постоянно расширяется и включает патогенные грибы, микобактерии, бактерии и вирусы, однако их применимость зависит в первую очередь от их доступности и стоимости.
Хотя микроскопическое исследование мокроты является очень полезным неинвазивным методом, который позволяет сделать предположение о природе этиологического агента, может возникнуть необходимость в других диагностических процедурах. В случаях, когда пациент неспособен сам отхаркивать мокроту, применяется транстрахеальная вытяжка, которая также дает возможность избавиться от загрязнения образца микрофлорой носоглотки. Бронхоскопия и назофарингеальная аспирация позволяют опуститься ниже обычно стерильного киля трахеи и менее инвазивны, чем транстрахеальная аспирация, но фарингеальное загрязнение в этом случае неизбежно.
В заключение следует сделать несколько замечаний по поводу лечения пневмонии. Обычно антимикробная терапия пневмонии основывается на этиологии заболевания, установленной с помощью окраски мазков по Граму, но иногда лечение необходимо начать при отсутствии мазков мокроты и до проведения других лабораторных исследований. В таких случаях лечение следует назначать, имея в виду наиболее вероятную этиологию. Например, у студента колледжа с локализованным инфильтратом, непродуктивным кашлем и лихорадкой, который не выглядит тяжелобольным, следует подозревать прежде всего микоплазменную пневмонию. Хотя не стоит исключать при таких симптомах и возможности вирусной или пневмококковой этиологии заболевания. В этом случае для лечения может быть применен эритромицин, эффективный как в отношении микоплазм, так и пневмококков. Если же болезнь протекает тяжело, с острой лихорадкой, гипоксией и множественными инфильтратами, совершенно необходимо получить мокроту для окраски по Граму. Если и это не даст определенных результатов, то первоначальный спектр антибиотиков следует расширить путем назначения препаратов, эффективных не только против пневмококков, но и против стафилококков, грамотрицательных палочек, анаэробов и, возможно, легионелл. Для дополнительных агностических заключений следует принять во внимание возраст больного, иммунный статус и возможные контакты с определенными возбудителями.
Пневмонии другой этиологии
Пневмонии могут быть вызваны и такими возбудителями, как вирусы, грибки и простейшие. Данные этиологические агенты, за исключением вирусов, значительно более редки, чем рассмотренные выше возбудители. Однако они заслуживают внимания прежде всего потому, что в определенных случаях пневмония, считавшаяся вторичной в отношении одной из обычных бактериальных инфекций, не поддается соответствующему лечению. Примером может служить пневмония у детей младшего возраста, протекающая с незначительной лихорадкой или вообще без повышения температуры, частой причиной которой является Chlamydia trachomatis.
Вирусная пневмония
Вирусная пневмония может быть вызвана вирусами гриппа, парагриппа, аденовирусом (особенно при эпидемиях в популяциях с тесным контактом, например у военнослужащих), респираторным синцитиальным вирусом и, реже, вирусами ветряной оспы, кори и герпеса. Обычно при заболевании преобладают общие симптомы: лихорадка, головная и мышечные боли, сухой кашель и общая слабость. Количество лейкоцитов обычно в норме или слегка понижено, но иногда имеет место нейтрофилия с повышенным уровнем ПМЯЛ. В тяжелых случаях могут развиться одышка или выраженная гипоксия. Хотя кашель и гнойная мокрота обычно указывают на бактериальную природу инфекции, эти симптомы иногда могут присутствовать и при тяжелой вирусной пневмонии, например, вызванной вирусом гриппа. Симптомы вирусной пневмонии могут быть весьма тяжелыми, а изменения на рентгенограмме обширными, несмотря на незначительное количество данных, полученных при физикальном обследовании грудной клетки. Чаще всего на рентгенограмме выявляются бляшкообразные уплотнения сегментов нижней доли, весьма сходные с теми, что наблюдаются при большинстве пневмоний бактериальной этиологии. Иногда заметен минимальный ателектаз. Существуют и более характерные именно для вирусной инфекции показатели рентгеноскопии, но они выявляются не столь часто. Эти показатели включают в себя усиленный интерстициальный рисунок, распространяющийся от ворот легкого, либо симметричный диффузный рисунок в обоих легких, который может быть или интерстициальным, или узелковым, что совпадает с картиной отека легкого или интерстициального фиброза. Вовлечение в воспалительный процесс плевры при вирусных инфекциях происходит редко, что объясняет единичность случаев плевральных болей и выпота при данной форме пневмонии. Образования полостей не происходит.