Бактериальные менингиты могут протекать с синдромами, подобными гриппозным: с головными болями, лихорадкой, сонливостью и болями в области шеи. По мере ухудшения состояния больного и увеличения выраженности данных признаков показания в пользу пункции ЦСЖ становятся все более очевидны.
Природу возбудителя можно предполагать, опираясь, в частности, на возраст больного.
Наиболее вероятные для возрастных групп возбудители перечислены ниже:
■ у новорожденных: стрептококки, особенно группы В; грамотрицательные палочки, такие как Е. coli, в особенности с антигеном капсулы К1, а также Listeria monocytogenes.
■ в возрастных группах от 3 мес до 18 лет: Н. influenzae, менингококки, пневмококки.
■ в возрастных группах от 18 до 50 лет: менингококки, пневмококки.
■ старше 50 лет: наиболее вероятны пневмококки, изредка менингококки, грамотрицательные палочки или L. monocytogenes.
Пневмококковый менингит
Существуют несколько важных критериев, которые позволяют предполагать пневмококки в качестве этиологической причины менингита. Во–первых, пневмококки являются обычным возбудителем менингита, вторичного по отношению к пневмонии, синуситу, отиту или маститу. Во–вторых, следует подозревать пневмококковую природу менингита у больных с травмой головы, алкоголизмом, серповидно–клеточной анемией, множественной миеломой или спленэктомией. У больных с рецидивирующим менингитом пневмококк является этиологическим агентом в большинстве случаев.
Хотя при пневмококковом менингите в ЦСЖ обычно обнаруживаются и возбудители, и ПМЯЛ, на очень ранних этапах заболевания в ЦСЖ выявляется только возбудитель (ПМЯЛ отсутствуют). Смертность от пневмококкового менингита остается высокой: от 20 до 80%, особенно в старших возрастных группах. Это связано с церебральным артериитом и деструкцией головного мозга при пневмококковом поражении мозговых оболочек. В последние годы наблюдается рост резистентности пневмококков к пенициллину, поэтому не следует рассчитывать на этот антибиотик на первоначальном этапе эмпирической терапии, и, пока не получены результаты тестов на чувствительность возбудителя к антимикробным агентам, рекомендуется назначать цефотаксим или даже цефотаксим в комбинации с ванкомицином.
Менингококковый менингит и менингококкемия
Менингококковая инфекция вызывает два главных синдрома, которые в значительной степени перекрываются. На одном конце этого спектра находится менингококковый менингит – болезнь, которая поражает все возрастные группы, но чаще всего детей и здоровых молодых людей. Отмечаются как единичные случаи заболевания, так и эпидемии в изолированных учреждениях с тесным контактом, таких как воинские части, ясли, школы–интернаты. Для менингококковой инфекции особенно характерно наличие петехий, хотя они обнаруживаются и при других типах бактериальных менингитов. Дополнительную информацию на этот счет может дать окраска по Граму отделяемых кожных повреждений, в которых должны присутствовать грамотрицательные диплококки. Смертность при менингококковом менингите составляет лишь около 5%, а частота осложнений минимальна по сравнению с другими типами бактериальных менингитов. На другом конце спектра менингококковых поражений находится менингококкемия, которая может протекать молниеносно, приводя к смерти в течение нескольких часов. Данный синдром характеризуется резким повышением температуры, шоком, множественными петехиями и кровоподтеками, а также отсутствием существенного вовлечения в процесс мозговых оболочек. Анализ ЦСЖ в таких тяжелых случаях выявляет незначительное количество возбудителей, единичные ПМЯЛ, а иногда и полное их отсутствие, а также нормальный уровень белка и глюкозы. Немедленное распознавание возбудителя и начало терапии в таких случаях оказываются жизненно важными.
Менингит, вызванный Haemophilus influenzae
Данный тип менингита чаще всего наблюдается осенью или зимой, хотя может встречаться в любое время года. Наиболее частой первичной инфекцией при этом выступают фарингит, синусит, эпиглоттит или отит, которые могут не диагностироваться. Петехии при данной инфекции отмечаются редко. Менингит, вызываемый Н. influenzae, в первую очередь поражает детей в возрасте до пяти лет, но изредка встречается и у взрослых, особенно у страдающих алкоголизмом или с нарушенной выработкой иммуноглобулинов. Смертность низка (составляет около 5%), но последствия бывают достаточно серьезными. В качестве осложнений можно назвать стерильные выпоты и тромбозы вен коры больших полушарий, которые, в свою очередь, приводят к судорогам. Идентификация Haemophilus на мазках, окрашенных по Граму, представляет определенные трудности вследствие сходности микроорганизма с менингококками или, при неполном обесцвечивании, с пневмококками.