Мы никогда не решались просто перетягивать двенадцатиперстную кишку ниткой и, отрезав поверх перетяжки, бросать ее так, как это делают с культей червеобразного отростка. Подобное предложение было сделано Ферей (Ferey) и Ламар (Lamare) и послужило предметом большой дискуссии в Академии хирургии в Париже в 1938 г.; оно встретило мало сочувствия, несмотря на то что опыт авторов мог показаться довольно убедительным.
Зато уже много лет мы не домогаемся во что бы то ни стало инвагинировать под кисетный шов прошитые, стянутые и завязанные кетгутом края перерезанной двенадцатиперстной кишки. Такие условия, когда можно мобилизовать кишку, чтобы раздавить ее зажимом, прошить через раздавленное место и иметь еще достаточно мобилизованную стенку для проведения кисетного шва и погружения под него первого шва культи, — повторяем, такие условия мы имеем только при операциях по поводу рака желудка, когда процесс никогда не переходит на двенадцатиперстную кишку и последняя легко мобилизуется на значительном протяжении, допуская проведение и стягивание даже двух кисетных швов. Такие же условия встречаются и при язвах желудка, но тогда мы не зашиваем двенадцатиперстную кишку, а всегда делаем соустье по Пеан-Бильрот I.
Рис. 25. Размеры иссечения желудка при резекции по Мейнготу
Рис. 26. Размеры иссечения желудка при резекции по Гофмейстеру-Финстереру
При дуоденальных язвах тоже иногда удается достаточно мобилизовать кишечную стенку, чтобы ее хватило для прямого анастомоза с желудочной культей. И если при этом дуоденальная язва отходит вся целиком, а на задне-медиальной стенке кишки нет «зеркальной язвы» или звездчатого рубца на месте уже зажившей язвы, то против прямого соустья не может быть особых возражений.
Риск получить прорезывание швов анастомоза вследствие натяжения не обоснован. Как бы ни была мала оставленная желудочная культя, после оформления она принимает форму настолько удлиненного конуса, почти колбаски, что подвести свободный конец ее к отверстию двенадцатиперстной кишки можно без всякого натяжения. Ведь культя эта имеет только одну фиксированную точку, а именно кардию; большая кривизна ее совершенно подвижна и допускает качательные перемещения культи по типу маятника часов.
Зато если вследствие низкого расположения язвы или грубых рубцовых изменений дуоденальной стенки нельзя сделать хорошей резекции по Бильрот I, то в таких же случаях невозможно провести и стянуть два циркулярных кисетных шва. В былые годы это ставило хирургов в большое затруднение, а больных под угрозу. Как уже сказано, ныне отношение к дуоденальной культе стало более либеральным, а риск для больных уменьшился.
Есть два основных типа непоправимых дефектов дуоденальной стенки: сквозной изъян ее на месте большой язвы (пенетрируюшей в головку поджелудочной железы или в толщу печеночно-дуоденальной связки) или же грубая рубцовая перетяжка на месте зажившей язвы, доходящая порой до резко выраженной стриктуры и сопровождающаяся весьма часто образованием пульсионных дивертикулов.
Соответственно этим основным видам изменений методы обработки дуоденальной культи должны быть различны, но оба способа требуют одного условия: широкой мобилизации переднелатеральной стенки двенадцатиперстной кишки и высвобождения ее из-под многослойных спаечных пленок, укрывающих двенадцатиперстную кишку и притягивающих к ней желчный пузырь и толстую кишку. Необходимо расслоить, рассечь все эти многослойные пленки и полностью высвободить из-под них замурованную стенку. Эту оголенную кишку надо выделить ниже имеющейся язвы или стриктуры по крайней мере на 4–6 см, т. е. не только вдоль всей верхней горизонтальной части, но и всего угла при переходе в вертикальную.
Добытая таким путем дуоденальная стенка и послужит отличным материалом для герметического укрытия культи любым из двух нижеследующих методов.
Если имеются стриктура кишки или грубые рубцовые изменения ее в окружности поджившей или небольшой открытой язвы, то все сводится к тому, чтобы либо перевязать кишку кетгутом по самой стриктуре, либо же зашить края перерезанной или раздавленной кишки. В зависимости от особенностей случая это ушивание можно делать любым способом, лишь бы стежки непрерывного ива держали и не выпускали наружу дуоденальный сок. Но в итоге этого сшитые края кишки или место ее перетяжки окажутся обязательно расположенными и в неподвижной части, исключая возможность инвагинации под какой-либо кисетный шов. Вот тут-то и сослужит службу мобилизованная в избытке передняя стенка кишки. Последнюю можно натянуть сплошной широкой складкой, укрыть ею сшитые и собранные рюшем края кишки и фиксировать эту кишечную складку целым рядом отдельных узловатых швов, проводимых через кишечную стенку с одной стороны и через капсулу поджелудочной железы и покрывающую ее брюшину — с другой. Если только передняя дуоденальная стенка была мобилизована достаточно, т. е. имелась в избытке, материал этот подошьется к поджелудочной железе без всякого натяжения и укроет собой первый сомнительный ряд непрерывного кетгутового шва самым надежным образом. Лишь бы, проводя иглу сквозь капсулу поджелудочной железы, излишне не повреждать ее паренхимы, а главное, не сделать больших гематом неосторожным проколом крупных сосудов. Разумеется, надо внимательно следить за тем, чтобы самый верхний и самый нижний швы замкнули собой поле совершенно наглухо и тем отгородили внутренний шов от брюшной полости.
Эти крайние швы являются наиболее ответственными, ибо именно они удерживают навернутую складку передней стенки двенадцатиперстной кишки. Поэтому надо внимательно делать вколы матрацных швов, долженствующих фиксировать углы этой кишечной дупликатуры. При этом технические условия окажутся разными у нижнего и верхнего полюсов.
Надо начинать с нижнего углового шва. Проводя матрацный шов, начинают с того места, где сохранился брюшинный покров и капсула поджелудочной железы, медиально от культи лигированной a. pancreatico-duodenalis. Проводя вкол и выкол иглы, надо стараться не проколоть этот сосуд, чтобы не получить очень неприятной гематомы, которая быстро распространится под капсулой поджелудочной железы и в толщу mesocolonis. Захватив в петлевидный шов такой участок железы вместе с ее капсулой, чтобы при натягивании они не прорезались, выбирают теперь место на duodenum, которое будет подтянуто матрацным швом для закрепления самого нижнего края дуоденальной дупликатуры. Вот тут-то и надо помнить, что если захватить в шов только кишечную стенку, то при потягивании и завязывании шва последний может прорезать кишечную стенку. А поэтому матрацный шов на кишке должен обязательно прихватить также и некоторую часть паренхимы поджелудочной железы, чтобы последняя укрепила собой прочность латеральных элементов. Таким образом, при стягивании проведенного матрацного шва к медиальному стежку подтянется не одна складка дуоденальной стенки, но вместе с ней и прихваченная паренхима pancreatis. Это гарантирует от прорезывания ниткой кишечной стенки.
Когда будет надежно укреплен этот нижний угол кишечной дупликатуры, можно приступить к ушиванию и верхнего угла, где, к сожалению, не имеется элементов поджелудочной железы, подкрепляющих собой латеральную петлю матрацного шва. Поэтому если при медиальном вколе, т. е. у верхнего края pancreatis, имеется такой же надежный стежок, проходящий через брюшину и капсулу, прихватывая и паренхиму, то у верхнего края duodeni захватить нечего, кроме самой кишки, ибо, разумеется, стежок этот нельзя подкреплять элементами прилегающей здесь lig. hepato-duodenalis. Но, поскольку нижний угол дупликатуры уже надежно укреплен, можно осторожно завязывать и верхний матрацный шов без прорезывания кишечной стенки.
После укрепления обоих углов матрацные швы в срединной части культи будут проведены и завязаны без трудностей и риска прорезывания.
За последние 15–20 лет мы пользовались этой упрошенной методикой не одну сотню раз, и ни разу нам не пришлось потерять больных вследствие недостаточности таких швов. Мы ныне убедились, что классический кисетный шов на дуоденальной культе может быть вполне успешно заменен укрытием внутреннего кетгутового рюша под складку мобилизованной передней стенки, тщательно подшитую к поджелудочной железе. Точно так же в полной мере оправдала себя наша обработка дуоденальной культи по способу «улитки». Метод этот решает задачу при втором варианте, т. е. при большом сквозном дефекте дуоденальной стенки в случаях пенетрируюших флоридных язв.