3. Функциональные синдромы отдельных органов или систем органов («органные неврозы»). Понятие «органный невроз» является клиническим архаизмом, нисходящим к У.Келлену (1777). В отечественной литературе необходимость выделения «органных неврозов» или «системных неврозов» обосновывается в работах В.Н.Мясищева (1959), И.М.Аптера (1964), Б.Я.Первомайского (1974). А.М.Вейн с соавт.(1981) полагал, что вегетативные расстройства – важнейшие проявления клиники соматических нейрогенных расстройств. Поэтому предлагалась следующая схема развития системного невроза: эмоциональный стресс – психический конфликт – невроз – вегетативные нарушения – соматические расстройства. В соответствии с этими представлениями терапевтическая стратегия должна включать две составляющих:
♦ психотерапию, направленную на разрешение психического конфликта;
♦ биологическую терапию, способствующую редукции вегетативных нарушений и соматических расстройств.
Методы психотерапии, применяемые для лечения системных неврозов, разнообразны, но в каждом из случаев необходимо учитывать следующие психологические факторы: картину личности, нарушение произвольного контроля за физиологическими функциями, недостаточное стремление к решению актуальной проблемы, дезадаптивные стратегии преодоления.
Поскольку формирование системного невроза происходит на неосознаваемом уровне, на первом этапе психотерапии необходимо выявить актуальный конфликт, приведший к соматизации психического расстройства. Чтобы понять, как возникают симптомы актуального невроза в виде психосоматических проявлений, необходимо учитывать подавление пациентом агрессивности. Применение современных методов поведенческой терапии предполагает воздействие на все уровни поведенческого ответа. Больным с системными (органными) неврозами следует предлагать релаксационный тренинг и прогрессирующую мышечную релаксацию. Использование групповой психотерапии более эффективно. Предпочтительна закрытая группа, состоящая из пациентов одного врача. Адекватная психотерапия является непременным условием применения психофармакотерапии. Выбор лекарственного препарата определяется ведущей симптоматикой. При системных неврозах используются следующие синтетические психотропные средства:
♦ транквилизаторы бензодиазепинового ряда, купирующие тревожные и вегетативные расстройства (Рудотель®, Феназепам® и др.);
♦ альпразолам (Кассадан®), являющийся переходным препаратом между антидепрессантами и транквилизаторами;
♦ бета-адреноблокаторы (Пропранолол и др.);
♦ антидепрессанты с минимальным побочным эффектом (СИОЗС – Флоксетин®, Ципрамил®).4. При психосоматических болезнях в узком смысле психотерапия строится в соответствии с профилем личности (F.Dunbar). Заболевания сердечно-сосудистой системы
а) Ишемическая болезнь сердца
F.Dunbar впервые описал личность больных с коронарной болезнью как агрессивно-компульсивную со стремлением много времени проводить на работе и завоевывать авторитет. Friedman & Rosenman определили типы А и Б. Личности типа А – субъекты агрессивные и враждебные; личности типа Б – спокойные и менее агрессивные. Психотерапия в обоих случаях должна быть направлена на преодоление переживания «потери объекта» и «нарцистической обиды». Высокая коморбидность с дистимической депрессией определяет назначение этим больным антидепрессантов. Препаратами выбора являются ингибиторы МАО обратимого действия (Пиразидол, Моклобемид, Инкозан, Бефол). При резистентных к терапии состояниях хорошие результаты достигаются комбинированным применением серотонинергических антидепрессантов (Сертралин, Флуоксетин) с Миансерином, поскольку одновременная блокада пресинаптических альфа-2-адренорецепторов усиливает синаптическую моноаминовую передачу.б) Артериальная гипертензия Лица с повышенным артериальным давлением склонны к накоплению аффекта при внешне благоприятном поведении. Указывается также на внутриличностное напряжение таких больных, связанное с агрессией с одной стороны и чувством зависимости с другой стороны. По сравнению с нормотониками у них изменено восприятие конфликта и стресса. В соответствии с этим строится терапия. Из психотерапевтических методов эффективны поведенческая терапия в виде биоподкрепления, медитация, прогрессирующая мышечная релаксация. Помимо антигипертензивных средств, хороший эффект дает альпрозалам, поскольку такие пациенты склонны к тревожным расстройствам.