56
Таким образом, описанной ранее страдавшей ожирением пациентке было важно понять, что (1) ей требуется выработать особую линию поведения для борьбы со своей конституциональной Глава 1
предрасположенностью и изменить пищевые привычки с учетом гипогликемии; (2) на ранней стадии своего развития ей пришлось научиться съедать все сразу, поскольку еды могло не быть последующие четыре часа, а позднее понять, что, оставляя в тарелке еду, она тем самым обижает свою мать; (3) ей нужно заменить прием пищи другими способами снижения тревоги; (4) она может облегчить свою печаль и одиночество, приняв горячую ванну, позвонив друзьям, сходив в магазин, и в итоге выбраться из постоянного уныния, оплакав множество печальных сторон своей жизни; (5) она верила, что сможет волшебным способом обладать положительными качествами своей бабушки, если будет такой же толстой (и, с другой стороны, у нее не будет негативных качеств матери, если она не будет такой же худой); (6) она до сих пор пребывает в посттравматическом психическом состоянии, в котором она воспринимает других людей как потенциальных растлителей и обвинителей; (7) система ценностей, поддерживавшая ее самоуважение в подростковом возрасте, сейчас не дает ей возможности получать удовольствие и извлекать пользу из нормальной привлекательности; и (8) каждый раз, когда она худела на несколько фунтов, она испытывала бессознательный страх умереть, как ее отец.
Я хочу подчеркнуть, что все эти определяющие факторы и их терапевтическое применение стали настолько понятными лишь в ретроспективе. Часть гипотез об особенностях психики этой женщины возникла у меня в начале работы, другие неожиданно для нас обеих появились в процессе терапии. Обычно у терапевта есть несколько взаимосвязанных идей об источниках проблем пациента, и при их исследовании ему открываются все остальные сферы. Динамическая формулировка — всего лишь приблизительная карта личности человека, но, чтобы обеим сторонам не заблудиться в дороге, им потребуется хоть какая-то карта.
Резюме
Формулирование психоаналитического случая — это попытка понять человека, которая задает направление и тон терапии. Это гораздо более субъективный, дедуктивный и творческий процесс, чем постановка диагноза путем сопоставления признаков внешнего поведения с перечнем симптомов. Оно подразумевает концепцию психотерапии, которая включает в себя не только ослабление симптома, но и развитие понимания себя, чувства личной инициативы, самоуважения, способности управлять эмоциями, силы Эго и связности самости, способности любить, работать и играть, а также в целом хорошего самочувствия. Я показала, что интервьюер может сделать предварительно верную формулировку личности человека и его психопатологии, если он обратит внимание на следующие сферы: темперамент и другие неизменяемые характеристики, вопросы развития, защитные механизмы, основные аффекты, идентификации, паттерны отношений, поддержание самоуважения и патогенные убеждения.
ГЛАВА 2
ПОСТРОЕНИЕ ИНТЕРВЬЮ
Перед тем как перейти к обсуждению перечисленных в первой главе конкретных аспектов, необходимых для понимания приходящего на психотерапию человека, позвольте мне кратко описать основные достоинства и принципы действия клинического интервью, к пониманию которых я пришла. Есть несколько хороших книг, посвященных тому, как проводить первичное интервью, но лишь немногие из них ориентируются именно на психоаналитические принципы рассмотрения обратившегося за помощью человека. Кроме того, большинство из них посвящены точному определению личностной проблемы, а не взаимосвязи между выявленной проблемой и построением терапевтических отношений. В своей книге я делаю основной акцент на этой взаимосвязи.
Читатели, которым необходима вводная информация о формулировании случая в рамках психоаналитической традиции, могут обратиться к работе Мессера и Волицки (Messer & Wolitzky, 1997). Тем, кто не имеет подготовки в области проведения клинического интервью, может помочь приложение к моей предыдущей книге (McWilliams, 1994), содержащее список тем, которыми интересуются наиболее сознательные терапевты на встрече с потенциальным пациентом. Этот относительно полный перечень тем не менее как перенасыщен, так и недостаточно всеобъемлющ. В нем недостает некоторых вопросов, которые можно было бы задать клиенту, имеющему определенные симптомы, и в то же время я не уверена, что когда-либо проводила интервью, затрагивая все приведенные в этом списке темы. Двойственный характер первой сессии, на которой терапевт не только задает вопросы, но и откликается на ожидания пациента от этой встречи, не позволяет слепо следовать заданному формату. Я бы не пошла к специалисту, который упрямо следует плану, вместо того чтобы расслабиться и прислушаться к тому, как я говорю о понимании своих проблем, их причинах и того, какое влияние они оказывают.