Другая женщина с сильно выраженными параноидными чертами, которая, как мне казалось, будет чувствовать, будто бы ее критикуют и безосновательно навешивают ярлыки, в случае если я без ее участия поставлю диагноз в документы для страховой компании, спросила, может ли она посмотреть DSM (в то время DSM-II [American Psychiatric Association, 1968]), когда я сообщила ей, что должна указать официальный диагноз для страховой компании. Я сказала, что с учетом того, что она пришла на терапию для изменения некоторых давно существующих у нее проблем, раздел «Расстройства личности» будет наиболее подходящим. Она внимательно его прочла, а затем заявила с чувством глубокого удовлетворения: «Это я — параноидная личность! Смотрите, они пишут: сверхчувствительная, ригидная, подозрительная, ревнивая и склонная к обвинению окружающих! Похоже на меня». То, что она смогла (верно) поставить себе диагноз, помогло ей увидеть свою паранойю совершенно иначе, чем если бы я сказала ей то же самое, что было бы воспринято как проявление моей авторитарности.
Я твердо убеждена, что диагностический процесс должен быть таким же согласованным, как и процесс терапии. Клинический специалист может обладать большим опытом и общими психологическими знаниями, чем пациенты, но точное знание пациентами самих себя является материалом, который ложится в основу диагноза. В недавнем эссе Энтони Хайта (Anthony Hite, 1996), посвященном «диагностическому альянсу», об этом отношении говорится особенно убедительно. Кроме того, в нашей нозологии нет ничего такого, что было бы непонятно пациенту, если специалист объяснит ее смысл обычными словами. Отговорка, что пациент не сможет понять или очень расстроится, услышав медицинское описание своих проблем, кажется мне в основном рационализацией, поддерживающей ложное превосходство.
Я отношусь к вопросам диагностики и как к неизбежному злу, которое показывает, что никто не может в точности соответствовать какой-либо из существующих категорий, которые являются лишь самым грубым упрощением очень сложных обстоятельств. Как я уже подробно писала (McWilliams, 1994), основанные на DSM описательные психиатрические диагнозы кажутся мне как редукционистскими, так и не слишком полезными в клиническом смысле, однако если страховой компании требуется предоставить официальное название, DSM — наилучшая и самая универсальная классификация, которая есть в нашем распоряжении. Как и большинство клинических специалистов, я перестаю оперировать искусственными категориями, как только у меня возникает устойчивое понимание психики пациента. Для меня важно, чтобы обращающиеся ко мне за помощью люди с самого начала знали, что я ориентирована на следующий принцип: я хочу понять их самих, а не категории, к которым относятся их симптомы. Тем не менее я не скрываю от них официальный диагноз.
Возможность задать вопросы
В конце интервью я всегда спрашиваю, есть ли у клиента какие-либо вопросы ко мне. Больше половины обратившихся ко мне в этот момент отвечают, что им нечего спросить; они довольны установленным контактом и рассчитывают начать совместную работу. Некоторые, ввиду их познаний в области терапии либо развитого интуитивного понимания, не хотят ничего знать обо мне, поскольку им важнее то, что они затем спроецируют. Другие же весьма конкретны в своих вопросах: в рамках какого подхода я работаю, где я училась, проходила ли я сама терапию, есть ли у меня дети, планирую ли я переезжать или уходить на пенсию, все ли у меня в порядке со здоровьем, какого я вероисповедания, что я думаю о глубоко религиозных людях, каковы мои политические пристрастия, смогу ли я работать без предубеждений с представителями нетрадиционной сексуальной ориентации, обучалась ли я специально работе с травмой.
Я отвечаю на эти вопросы прямо и осторожно. На мой взгляд, получение ответов на вопросы, касающиеся условий найма человека, является основным правом потребителя. Несмотря на то что подобные вопросы всегда указывают на глубокие темы, которые можно бы плодотворно исследовать, первичное интервью не кажется мне подходящим временем для этого. Стороны пока только договариваются о терапии, и работодатель (пациент) еще не дал терапевту право делать интерпретации. Все важное, относящееся к психике клиента, появится еще много раз в переносе вне зависимости от того, было ли это серьезно затронуто на первой встрече. Однако часто на такие вопросы я отвечала что-то вроде: «Я готова ответить на ваши вопросы, но не могли бы вы сначала сказать, почему это так важно для вас?» Поскольку задаваемые в начале вопросы обычно являются тестированием (Weiss, 1993), они помогают понять, что лежит в основе желания клиента получить информацию. Когда терапия идет полным ходом, я иначе отношусь к вопросам и исследую их по мере возникновения, а не просто отвечаю на них.