При сборе анамнеза следует по возможности определить источник заражения, хотя это не всегда удается. Значение контакта с больным туберкулезом у детей больше, чем у взрослых. Чем меньше ребенок, тем чаще его инфицирование и заболевание связано с контактированием с больным. Поэтому необходимо не только выяснить состояние здоровья в отношении туберкулеза всех совместно проживающими с ребенком, включая соседей по квартире, но и обследовать всех контактирующих с ребенком, в том числе отдельно проживающих родственников и знакомых. В первую очередь это касается дедушек и бабушек, у которых туберкулез может обнаруживаться чаще, чем у родителей. Известны случаи, когда туберкулез у взрослых выявляется при обследовании контактов ребенка с виражом туберкулиновой реакции или гиперергией. Для ослабленных неинфицированных детей может иметь значение даже кратковременный контакт. Следует подчеркнуть необходимость достаточно подробного обследования детей по результатам туберкулинодиагностики (см. ниже). Важное значение имеют данные о вакцинации и ревакцинации БЦЖ. Риск заболевания туберкулезом выше у непривитых детей, а также при отсутствии поствакцинального рубчика или малых его размерах (менее 3 мм в диаметре). Известно, что среди детей, больных туберкулезом, отсутствие рубчика встречается в несколько раз чаще, чем у здоровых. Имеют значение и отягощающие факторы, такие, как сахарный диабет, хронические неспецифические заболевания органов дыхания, патология желудочнокишечного тракта. Скрыто протекающая туберкулезная инфекция, ослабляющая организм ребенка, может быть причиной подобных состояний, частых простудных респираторных заболеваний, ларингитов, тонзиллитов и т. п. После курса специфического лечения у таких детей проявления указанной патологии прекращаются или наблюдаются значительно реже.
При объективном исследовании обращается внимание на отставание в физическом развитии, астеническую конституцию, дефицит массы тела, деформации позвоночника и грудной клетки (сколиоз, «куриная грудь» и др.), бледность кожных покровов, снижение тургора кожи. Иногда выявляются пара специфические аллергические проявления: узловатая эритема (чаще обнаруживается при саркоидозе), блефарит, фликтенулезный кератоконъюнктивит. Для инфицирования туберкулезом и некоторых форм заболевания характерна гиперплазия периферических лимфоузлов: шейных, подмышечных, паховых.
Изменения перкуторного звука отмечаются в тех же случаях, что и у взрослых: при инфильтрации, наличии выпота в плевральной полости, ателектазе притупление, а при пневмотораксе, эмфиземе (у детей очень редко) усиление. Аускультативные симптомы в большинстве случаев также мало отличаются от таковых у взрослых: ослабленное бронхиальное дыхание, сухие и влажные хрипы выслушиваются при аналогичных проявлениях туберкулезного процесса.
Лучевая диагностика
В диагностике туберкулеза органов дыхания ведущее место занимают рентгенологические методы. В первую очередь используется рентгенографическое исследование в прямой, а также боковой проекции, которые необходимы для четкого определения локализации процесса. При наличии экссудативного плеврита или массивных плевральных наложений делают рентгенограммы с повышенной жесткостью лучей суперэкспонированные для определения свободной жидкости в плевральной полости снимки в положении лежа на боку (латерография). В настоящее время с этой целью в основном используется УЗИ) Для уточнения характера изменений, скрытых чаще за костными образованиями, производятся прицельные рентгенограммы.
Для массовых обследований широко используется флюорография, сущность которой заключается в фотографировании рентгеновского изображения с экрана на фотопленку. При флюорографическом исследовании можно выявить не только туберкулез, но и другую патологию органов дыхания, включая онкологическую. В настоящее время приоритеты отдаются методам цифровой рентгенофлюорографии с возможностью дообследования пациента в тот же день, достижения высокого качества снимков, хранения архивного материала в памяти компьютера и на дискетах, отсутствия брака, исключением использования фотопленки и ее обработки. Изображение получается сразу же после снимка. Лучевая нагрузка на пациента снижается в 10 и более раз по сравнению с обычной флюорографией. Такие аппараты типа «Пульмоскан» выпускаются в Республике Беларусь и постепенно заменяют обычные флюорографы. Цифровые рентгеновские исследования успешно заменяют и диагностическую рентгенографию. Используются как стационарные, так и передвижные установки. Для их повсеместного применения необходима более широкая компьютеризация медицинских учреждений.
Рентгеноскопия в настоящее время производится довольно редко и по специальным показаниям.
Определенное значение при легочной патологии имеют контрастные методы рентгенодиагностики: бронхография, фистулография, ангиопульмонография. Последняя в настоящее время используется реже. Гораздо шире контрастные методы применяются в диагностике внелегочного туберкулеза, особенно почек и мочевых путей внутривенная и ретроградная урография, женских гениталий гистеросальпинография и т. д.
Томография послойное рентгеновское исследование, занимает значительное место в диагностике туберкулеза. Она позволяет расширить представление о характере процесса, уточнить ряд деталей, особенно о наличии и характере полости распада, ее заживлении, при лечении, состоянии крупных бронхов т. д. Без томографического исследования нельзя решить вопрос о закрытии полости распада в результате лечения.
Компьютерная томография (КТ) современный метод исследования, все шире входящий в клиническую практику. Она позволяет получить дополнительную информацию о локализации и распространенности патологических образований, определить их форму и размеры, толщину слоя жидкости в полости плевры, буллезные, паренхиматозные изменения, не определяемые на обычных рентгенограммах. Важное диагностическое значение имеет определение патологии в средостении увеличение лимфатических узлов и их размеров, патологических образований и их расположения, что расширяет возможности рентгенодиагностики туберкулеза, в частности у детей. Разработанные на основе рентгеноморфологических параллелей РКТ-синдромы позволяют выделять варианты клинических форм туберкулеза органов дыхания.
Магниторезонансная томография новый метод лучевой диагностики, основанный на воздействии радиочастотных импульсов в постоянном магнитном поле. Он не дает лучевой нагрузки на организм, можно получать сканы (срезы) в различных плоскостях, повышает возможности ранней диагностики туберкулеза ЦНС, позвоночника и натечных абсцессов, менее информативна при туберкулезе легких.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет определять наличие и объем жидкости в полостях плевры и перикарда, практически вытеснив латерографию, может применяться в диагностике округлых образований в легких. УЗИ широко используется в диагностике внелегочных локализаций туберкулеза (в частности, туберкулеза почек, гениталий). У больных туберкулезом УЗИ внутренних органов часто применяется с целью выявления сопутствующей патологии, а также в дифференциальной диагностике, например с онкологическими заболеваниями.
Приведенные современные методы в значительной степени заменяют более инвазивные, такие, как бронхография, ангио пульмонография.
Важное эпидемиологическое и клиническое значение имеет обнаружение микобактерий туберкулеза. Для этого используется различный материал, чаще всего мокрота) Лучше исследовать утреннюю мокроту, при незначительном ее количестве рекомендуется собирать мокроту в течение суток. Однако немалая часть больных туберкулезом не выделяет мокроту, поэтому в специализированных учреждениях применяется исследование промывных вод трахеи и бронхов, бронхоальвеолярного смыва. Широкое распространение должен иметь метод раздражающих ингаляций: 10–15% раствора поваренной соли на 2% растворе соды. Его можно применить везде, даже на сельском врачебном участке. Исследуются на МБТ также мазки из зева, моча, кал, выпот из полостей, спинномозговая жидкость, выделения из гениталий, отделяемое свищей, материал, полученный при пункциях и биопсиях, а также бронхо альвеолярный смыв (БАС), полученный при бронхоальвеолярном лаваже. У больных ограниченными формами туберкулеза в БАС находили МБТ в 2,5 раза чаще, чем в мокроте, а L-формы МБТ также чаще. В последнее время доказана возможность выделения МБТ из крови при выраженных формах туберкулеза, в том числе у детей и подростков.