Возможно, что возраст – даже при полностью сохранном интеллекте – является ведущим фактором риска возникновения галлюцинаций или делирия в ответ на соматическое заболевание или введение тех или иных медикаментов, особенно в условиях современной тенденции к полипрагмазии[66]. Работая в нескольких домах престарелых, я не раз видел больных, получавших по дюжине или больше лекарств одновременно. Эти лекарства сложным образом взаимодействуют друг с другом и нередко провоцируют у больных делирий[67].
У нас в терапевтическом отделении находился один пациент, Джеральд П., умиравший от почечной недостаточности. Почки утратили способность выводить из крови мочевину и другие токсические вещества, и Джеральд П. впал в делирий. Большую часть своей жизни мистер П. провел на Цейлоне, где работал управляющим на чайных плантациях. Я читал об этом в его истории болезни, но мог бы в нее и не заглядывать, так как воспоминания о жизни на Цейлоне составляли содержание делирия больного. В своем бреду он говорил без умолку, лихорадочно перескакивая с одной темы на другую. Профессор говорил, что больной мелет сущий вздор, и поначалу я был с ним полностью согласен, однако чем больше слушал мистера П., тем больше начинал понимать его речь. Я стал проводить с ним много времени – иногда по два-три часа в день. Я начал видеть, как факты и фантазии смешиваются в причудливой иероглифической вязи его делирия, я стал понимать, как он заново переживает события своей долгой и трудной жизни, как воспоминания окрашиваются яркими галлюцинациями. Мне казалось, что я тайно наблюдаю чужое сновидение. Поначалу он говорил, ни к кому не обращаясь, но однажды я задал ему вопрос, и мистер П. мне ответил. Наверное, он очень обрадовался, что нашел слушателя: у больного даже немного уменьшилось возбуждение, и он стал связно излагать содержание своего бреда. Несколько дней спустя мистер П. умер.
В 1966 году, став дипломированным неврологом, я устроился в госпиталь «Бет-Абрахам», где находились на длительном, а порой и пожизненном, лечении пациенты с неизлечимыми хроническими заболеваниями. Один из больных, Майкл Ф., человек с сохранным интеллектом, помимо всего прочего, страдал циррозом печени, развившимся после тяжелого инфекционного гепатита. Та печеночная ткань, которая еще функционировала, не могла справиться с обычным пищевым рационом, и поэтому в диете мистера Ф. было строго ограничено содержание белка. Майкл очень страдал от этого и иногда нарушал запрет, позволяя себе кусочек сыра, который просто обожал. Но однажды он, наверное, зашел слишком далеко, поскольку мы обнаружили его в почти коматозном состоянии. Меня сразу вызвали в госпиталь, и, приехав, я застал мистера Ф. в весьма странном состоянии – это было нечто среднее между ступором и делириозным возбуждением. На короткие периоды он приходил в себя и начинал трезво оценивать обстановку. «Я уже одной ногой в ином мире, – сказал он. – Белок меня добил».
Когда я спросил у больного, что именно он чувствует, Майкл ответил: «Я как будто во сне, все вокруг смешалось, я словно сошел с ума. Но я понимаю, что сильно возбужден». Больной был не способен концентрировать внимание, оно хаотично перескакивало с предмета на предмет. Майкл вообще вел себя очень беспокойно, постоянно совершая всякого рода непроизвольные движения. Тогда у меня был свой личный электроэнцефалограф, и я прикатил его в палату мистера Ф. Я обнаружил резкое замедление электрической активности мозга, медленные «печеночные волны» и другие отклонения. Через двадцать четыре часа после того, как Майкл вернулся к своей обычной диете, его состояние, как и ЭЭГ, вернулось к норме.
У многих – особенно у детей – бред часто начинается на фоне высокой температуры. Вот что вспомнила в своем письме Эрика С.:
«Мне было одиннадцать лет, когда я заболела ветрянкой. Однажды, вернувшись из школы домой, я слегла с очень высокой температурой. На пике жа́ра у меня начались страшные галлюцинации. Мне казалось, что они длятся ужасно долго. Мне казалось, что мое тело то уменьшается, то распухает. При каждом вдохе оно раздувалось так сильно, что мне казалось, что кожа не выдержит страшного напряжения и лопнет как воздушный шарик. Когда мучения мои становились невыносимыми, когда мне начинало чудиться, что из обычного ребенка я превратилась в гротескно толстого урода, я смотрела на себя, ожидая увидеть, как наружу лезут мои внутренности, а из пор сочится кровь, но «видела» свое обычное тело. Этот вид обращал процесс вспять. Мне начинало казаться, что мое тело стремительно съеживается. Руки и ноги становились все тоньше и тоньше, сначала они казались просто худыми, потом они становились карикатурно-тощими, как у Микки-Мауса, а потом тоненькими, как карандаши. Я боялась, что вообще исчезну».
66
* Полипрагмазия – одновременное назначение больному нескольких лекарственных препаратов или процедур.
67
1 Помимо явного делирия, который может угрожать жизни больного, во многих случаях делирий может быть едва заметным и настолько легким, что больные по его поводу даже не обращаются к врачам, а впоследствии могут и вовсе о нем забыть, не придав ему никакого значения. В 1907 г. Говерс писал, что мигрень может сопровождаться «тихим» делирием, о котором у больного не сохраняется никаких воспоминаний.
Среди ученых нет единогласия и в определении делирия, и, как пишут Дмитриос Адамис и его коллеги в своем обзоре на эту тему, делирий часто путают с деменцией и другими психическими расстройствами. Гиппократ, отмечают авторы, «использовал шестнадцать терминов для обозначения состояния, которое мы теперь называем делирием». Дополнительная путаница возникла в связи с медикализацией душевных расстройств в XIX в., в связи с чем Герман Берриос писал, что безумие стали называть хроническим делирием (хроническим бредом). Даже сегодня мы наблюдаем в этой сфере терминологический разнобой: так, делирий иногда называют токсическим психозом.