После отбора ряда симптомов из их множества переходим ко второму этапу: упорядочению и оценке симптомов.
Выбранные симптомы лучше всего сгруппировать по их принадлежности. С одной стороны, общие соматические и психические симптомы, с другой — частные (локальные симптомы). При этом нужно стараться из различных разрозненных симптомов составить полноценный симптом (этиология, локализация, характер, модальность, сопутствующие симптомы).
Оценивают симптомы по качеству информативности: по их точности, полноценности и по рангу в системе личности: нрав, интеллект — тело — орган.
Три рабочих процесса: выбор, упорядочение, оценку можно при некотором опыте в реперторизации объединить. Мой практический совет: подчеркните в истории болезни (или опроснике) сначала все существенные общие симптомы (общие соматические и психические симптомы) красным карандашом, а существенные и точно описанные локальные симптомы — голубым карандашом. Это всегда поможет выявить по меньшей мере полноценный и сопутствующий симптом. Наряду с этим Вы проводите выбор, упорядочение и оценку. После подчеркивания выбранных и упорядоченных симптомов нужно еще раз проверить, выдержит ли выбор критическую оценку.
Самокритика очень нужна. Для сравнения: условие математической задачи должно быть абсолютно точным. Выбор и упорядочение симптомов должны полностью отвечать существу болезни, чтобы лекарство выполнило роль similia. Общие симптомы, которые в ценностном ряду стоят на верхней ступени, должны быть у пациента примечательными и точными. Их необходимо четко отразить в истории болезни. Например, умственно-психические симптомы во многих историях болезни отражены недостаточно точно. Ведь только после длительного знакомства с больным можно разобраться в нем. Лишь когда пациент испытывает доверие к врачу, он говорит о самом сокровенном. Одаренность и квалификация многих врачей не настолько высока, чтобы они умели разглядеть, что скрывается за внешним «фасадом». Не каждый пациент тотчас обнажает свою внутреннюю жизнь. С. von Boenninghausen был осторожнее, чем Kent: психические симптомы у него стоят в конце ряда и служат для подтверждения или исключения выбранного лекарства. Он советовал психические симптомы проверять по лекарственному справочнику, чтобы они точно совпадали. Установка С. von Boenninghausen полностью совпадают с рекомендацией Ганемана. В примерах поиска лекарств он использует психические симптомы, стоящие в конце ряда, для подтверждения правильности выбора.
Ранжирование симптомов
Критерии выбора лекарств уже обсуждались в главе IV. Из-за важности этого процесса остановимся на нем повторно. Для реперторизации необходимо расположить симптомы в определенной последовательности, применяя общее правило, приспосабливаемое для конкретной ситуации.
Качество симптомов обусловлено двумя факторами: точность и наиболее высокий ранг персональной значимости. Это можно выразить в виде формулы: точность х ранг = качество. Три комбинации требуют размышления:
а) симптом высокого ранга, например психический симптом, который, однако, нечеток и неполноценен, возможно, в последнее время даже так ослаблен, что качество его из-за малой точности невысокое, а неточность нивелирует высокий ранг;
б) высокое качество имеет яркий и полноценный локальный симптом, если он уже давно существует и нарастает с необычными сопутствующими явлениями, о которых больной сообщает спонтанно и бурно их переживает; здесь точность превосходит низкий ранг локального симптома;
в) комбинация точности и высокой персональной ценности дает наивысшее качество и вместе с тем обеспечивает почти математическую точность в выборе препарата.
Пример. Крупная, сильная, но мягкая русоволосая пациентка М. предъявляет основную жалобу на обильные угри. Локальные данные не представляют ничего особенного: угри как угри. Спонтанное и целенаправленное сообщение также ничего не дифференцирует. Но когда она поняла при непрямом опросе, что я интересуюсь «ею самой», она вдруг сказала: «Смешно, но меня уже давно сердит, что вечером в темноте я пугаюсь; когда еду в автобусе, мне кажется, что кто-то стоит за спиной». Она рассказала также, что менструации чаще приходят раньше времени, что быстро потеет при физической нагрузке, занятиях спортом, На море чувствует себя хорошо, и летом угрей бывает меньше.
Набор симптомов я расположил по порядку в соответствии с их качеством. Начинающему врачу бросится в глаза, что основная жалоба, диагностически очерченная болезнь «акне» оказалась почти в конце. Вслед за ней стоял ценный психический симптом «страх», так как в данном случае он не был очень выраженным.