На 3-й день после операции состояние больного остается тяжелым. АД 100 мм рт.ст., пульс 130 в минуту. Язык сухой, обложен бурым налетом. Живот вздут, болезненный при пальпации. Положительный симптом Щеткина—Блюмберга. По дренажам отмечается поступление гнойного отделяемого. По зонду из желудка за последние сутки выделилось 2000 мл застойного бурого содержимого. В анализе крови: НЬ — 115 г/л; лейкоциты — 18х109/л, резкий сдвиг влево лейкоцитарной формулы вплоть до появления юных форм.
1. В чем причина тяжелого состояния больного?
2. Были ли допущены ошибки при проведении оперативного вмешательства?
3. Если да, то какие?
4. Какой должна быть дальнейшая лечебная тактика?
Задача 168
Больной, 60 лет, страдающий ишемической болезнью сердца, госпитализирован через 3 сут от начала заболевания, когда появились боли в эпигастрии, распространившиеся затем по всему животу. Дважды была рвота.
Состояние больного тяжелое. Сознание спутанное. Кожные покровы бледные. Имеются отеки обеих голеней. ЧДД 26 в минуту. ЧСС 120 в минуту. АД 90/60 мм рт.ст. Язык сухой, обложен бурым налетом. Живот в акте дыхания не участвует, вздут, напряжен, болезненный во всех отделах, где определяется симптом Щеткина—Блюмберга. Кишечные шумы не выслушиваются. Суточный диурез — 800 мл. Лейкоциты крови — 15х109/л. Гемоглобин — 141 г/л. При обзорной рентгенографии брюшной полости выявлен свободный газ под диафрагмой.
1. Как вы считаете, есть ли у больного признаки разлитого перитонита?
2. Если да, то в чем они заключаются?
3. Сформулируйте развернутый клинический диагноз.
4. Показано ли больному консервативное лечение?
5. Если да, то укажите, какое и как долго его проводить.
6. Нужна ли больному операция?
7. Если да, укажите какая?
Задача 169
Пациент, 33 года, предъявляет жалобы на боли в нижних отделах живота, тошноту, рвоту, повышение температуры тела до 38 °С. Заболел 2 сут назад, когда появились боли в верхних отделах живота, тошнота. Через 6 ч. боли переместились в правую подвздошную область, была однократная рвота.
Состояние средней тяжести. Пульс 90 в минуту, АД 120/80 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот несколько вздут, болезненный в правой, левой подвздошных и надлобковых областях, где определяется мышечное напряжение и положительный симптом Щеткина—Блюмберга. Кишечные шумы ослаблены. Мочеиспускание не нарушено. При ректальном исследовании имеется выраженная болезненность прямой кишки без нависания стенок. Лейкоциты крови — 15х109/л.
1. Укажите предполагаемый вами клинический диагноз.
2. Нужны ли какие-либо дополнительные исследования?
3. Нужно ли больного оперировать?
4. Если да, то какая операция показана в данном случае?
Задача 170
У больного, 45 лет, оперируемого по поводу перитонита, установлено, что в 7 анатомических областях брюшной полости около 700 мл гнойного выпота с примесью кала, массивные фибринозные наложения на париетальной и висцеральной брюшине, тонкая кишка эктазирована до диаметра 5–6 см, не перистальтирует. Обнаружена перфорация дивертикула сигмовидной кишки, из которой поступает кишечное содержимое.
Артериальное давление 90/60 мм рт.ст., на фоне введения вазо-прессоров, пульс 130 в минуту.
1. Сформулируйте полный клинический диагноз.
2. Какой должна быть дальнейшая хирургическая тактика?
Задача 171
Больная, 57 лет, оперирована через 2 сут от начала заболевания. При ревизии брюшной полости выявлены перфорация опухоли средней трети сигмовидной кишки; гиперемия брюшины с массивными наложениями фибрина и зловонный гнойный экссудат, занимающий все отделы брюшной полости. Опухоль подвижна, метастазов в печени нет. Петли тонкой кишки резко раздуты, отечны, не перистальтируют. Артериальное давление 110/80 мм рт.ст., пульс 90 в минуту.
1. Сформулируете полный клинический диагноз.
2. Какой объем оперативного вмешательства должен выполнить хирург?
Задача 172
У больной, 62 года, страдающей гипертонической болезнью и ИБС, 3 сут назад появились боли в эпигастрии, распространившиеся затем по всему животу. Дважды была рвота. Состояние больной тяжелое. Сознание спутанное. Кожные покровы бледные. Обе голени отечны. Частота дыхания — 28 в минуту, пульс 120 в минуту, АД 90/60 мм рт.ст. Язык сухой, обложен коричневатым налетом. Живот в акте дыхания не участвует, напряжен, болезненный во всех отделах, симптом Щеткина—Блюмберга положительный. Перистальтика не выслушивается. Печеночная тупость сохранена. Диурез — 10 мл/ч. Лейкоциты крови — 15х109/л. Гемоглобин — 140 г/л. При УЗИ брюшной полости выявлены пневмотизация кишечника, свободная жидкость в латеральных каналах и полости малого таза.