IIа стадия – T1-2N0M0 – опухоль не больше 5 см, переходит с ткани молочной железы на клетчатку с наличием симптомов спаяния с кожей (симптом морщинистой кожи), но без поражения лимфоузлов.
IIб стадия – T1-2N1M0 – опухоль тех же размеров или меньше, но с поражением одиночных подмышечных лимфоузлов первого порядка.
III стадия – T1-3N1-3M0 – опухоль любых размеров с множественными подмышечными или подключичными и подлопаточными или надключичными, нарастернальными метастазами.
IV стадия – T1-4N1-3M1 – опухоль любых размеров, плотно фиксирована к грудной стенке, с метастазами в регионарные лимфатические узлы, с наличием отдаленных гематогенных метастазов.
1. Расстройство самочувствия, иногда беспричинная слабость, повышенная потливость, снижение аппетита.
2. Наличие опухолевого узла плотной консистенции в железе выявляется самой больной или врачом при осмотре.
3. Морщинистость или втяжение кожи (соска) над опухолью («умбиликация»).
4. Симптом «лимонной («апельсиновой») корки» – признак распространения процесса на ретикулярные лимфатические сосуды кожи.
5. Умеренная болезненность при пальпации опухоли.
6. Неподвижность молочной железы по отношению к большой грудной мышце (симптом Пайра) указыва-ет на прорастание опухоли в глублежащие ткани.
7. Наличие увеличенных плотных регионарных (подмышечных, подключичных, надключичных) лимфатических узлов.
Наиболее характерные пути гематогенного метастазирования
1. Легкие
2. Кости
3. Печень
4. Другие органы.
1. Пальпаторное обнаружение опухоли возможно в толще железы при величине узла более 2…2,5 см.
2. УЗИ молочной железы – выявление опухоли в толще органа возможно при величине узла диа-метром 0,5…1 см.
3. Маммография позволяет диагностировать узлы диаметром 0,3…1,0см.
4. Аспирационная биопсия, в том числе непальпи-руемых опухолей (под УЗИ-контролем), с гистологическим исследованием.
5. Биопсия патологического очага с гистологическим исследованием методом секторальной резекции.
Оперативные методы
1. Простая нерадикальная мастэктомия – удаление грудной железы вместе с клетчаткой (лимфатическими узлами) подмышечной области (carcinoma in situ, запу-щенные формы рака по косметическим или социальным показаниям).
2. Радикальная резекция молочной железы (органосохраняющая) с удалением всего регионарного лимфатического коллектора независимо от наличия в них матестазов – выполняется при опухолях по системе TNM: T1N0M0 и T2N0M0
3. Радикальная мастэктомия по Halsted – удаление молочной железы вместе с большой и малой грудными мышцами, клетчаткой (лимфатическими узлами) подмышечной, подключичной и подлопаточной об-ластей.
4. Мастэктомия по Patey – удаление грудной железы со всеми указанными лимфатическими коллекторами и малой грудной мышцей, фасцией большой грудной мышцы. Сохранение большой грудной мышцы улучшает косметический эффект.
5. Расширенная мастэктомия по Urban – удаление молочной железы с большой и малой грудными мыш-цами, клетчаткой подмышечной, подключичной и подлопаточной областей, а также лимфатических узлов, расположенных по ходу внутренних грудных артерий и вен надключичной области. Эта операция применяется редко, при опухолевых процессах, поражающих внутренние квадранты, весьма травматична. Альтернативой ее является типичная радикальная мастэктомия по Halsted в сочетании с лучевой и химиотерапией.
Лучевая терапия
1. Предоперационная
2. Послеоперационная
Химиотерапия, как правило, послеоперационная: фторурацил, Тио-ТЭФ, циклофосфан, бензотеф и др.
Гормональная терапия – ингибирование, выклю-чение действия эстрагенов, которые стимулируют опухолевый рост.
1. Удаление яичников (овариоэктомия)
2. Введение андрогенов (тамоксифен и др.)
3. Введение кортикостероидов
4. Адреналэктомия – двустороннее удаление надпочечников показано при появлении рецидивов и метастазов опухоли у больных, которым яичники ранее были удалены и у больных с резко выраженной генерализацией опухолевого процесса. Эта операция продлевает жизнь больных.
5. Схема лечения рака молочной железы, рекомендованная Белорусским НИИ онкологии:
• При I стадии – радикальная мастэктомия
• При II и III стадиях без лимфогенных метастазов – комбинированное лечение:
* предоперационная лучевая терапия (СОД – суммарная очаговая доза 20Гр);
* радикальная мастэктомия.
• При II и III стадиях с наличием одиночных регионарных лимфогенных метастазов – комплексное лечение:
* предоперационная лучевая терапия (СОД – 20 Гр);
* радикальная мастэктомия;
* послеоперационная лучевая терапия (СОД – 20Гр);
* гормоно- и химиотерапия в течение 2-х ближайших лет.
• При III стадии с наличием множественных регионарных лимфогенных метастазов – комплексное лечение:
* предоперационная лучевая терапия (СОД – 20Гр);
* радикальная мастэктомия по Холстеду;
* послеоперационная лучевая терапия (СОД – 40 Гр);
* гормоно- и химиотерапия в течение 2-х бли-жайших лет.
Глава 3. Заболевания легких и плевры
Классификация основных заболеваний легких и плевры
1. Воспалительные (нагноительные) заболевания:
• Абсцессы легких
• Гангрена легкого
• Бронхоэктатическая болезнь
• Эмпиема плевры
• Пиопневмоторакс
2. Пневмоторакс, гемоторакс.
3. Опухолевые заболевания легких:
• Доброкачественные: эпителиальные (кисты, папилломы, аденомы), мезодермальные (фибромы, миомы, невриномы, гематомы), дисэмбриональные (гастрохондрома, терато-ма).
• Злокачественные: рак легкого.
Абсцесс легких
Абсцесс легких – ограниченный пиогенной капсулой гнойно-деструктивный процесс в легочной ткани.
Наиболее часто возбудителями абсцесса легких являются микробные ассоциации, включающие аэробов и анаэробов:
1. Золотистый стафилококк;
2. Пневмококк;
3. Кишечная палочка;
4. Вульгарный протей;
5. Палочка Фриндляндера;
6. Bact. fragilis;
7. Bact. melaninodenicus
8. Peptococcus
9. Peptostreptococcus и др.
Основными причинами развития абсцесса легкого являются:
1. потеря воздушности легочной ткани (аспирация, обтурация бронхов);
2. локальное расстройство кровообращения;
3. снижение резистентности организма;
4. микробная инвазия с гнойной деструкцией из-мененной ткани;
5. инородные тела бронхов.
Пути контаминации микроорганизмов:
1. бронхолегочный;
2. гематогенный (эмболический);
3. лимфогенный;
4. травматический (контактный).
Патогенетическая классификация абсцессов по С.И. Спасокукоцкому:
1. Пост- или метапневмонические, в т.ч. постгриппозные 50…60%
2. Аспирационные
3. Обтурационные
4. Травматические 1…2%
5. Метастатические (эмболические) 5…6%
6. Паразитарные (эхинококк, глистная инвазия) 1%
При абсцедирующей пневмонии гнойному расплавлению подвергаются метальвеолярные перегородки, при этом нарушается регионарное кровообращение, появляются мелкие участки некротических тканей (предабсцесс). Под влиянием протеолитических ферментов некротические массы отторгаются, распадаются, а вокруг размножается эндотелий, фибробласты усиленно продуцируют коллаген, формируется грануляционная ткань, образуется пиогенная капсула. Таким путем образуется острый абсцесс легкого, который, вследствие дальнейшего распространения, увеличивается в размерах, гнойная капсула его утолщается.