Вакцинация после заражения. Лицам, которые были инфицированы ВГА (т. е. бывшие в тесном половом или бытовом контакте с лицами, имеющими гепатит А) и которые не были до этого вакцинированы, следует назначить одну дозу ИГ внутримышечно (0,02мг/ кг) как можно быстрее, но не позже 2 нед после подозрительного контакта. Лицам, которым была введена хотя бы одна доза вакцины гепатита А. по крайней мере, за 1 мес. до подозрительного контакта, не нужен ИГ. ИГ должен быть назначен как можно быстрее, но он неэффективен через 2 нед после заражения.
Гепатиты В, С и D
Эти болезни являются распространенными ЗППП. Передача половым путем происходит у 30-60% лиц, наблюдающихся в США в последние 10 лет. Среди инфицированных взрослых в 1-6% случаев развивается хроническая инфекция. Эти лица – источники заболевания и принадлежат к группе риска смертельных осложнений гепатита В. По проведенным в США оценкам гепатит В ежегодно является причиной 6000 смертей от цирроза печени и гепатоклеточной карциномы.
Риск перинатальной передачи вируса ГВ новорожденным от инфицированных матерей составляет 10-85% в зависимости от активности антигена вируса гена типа В у матери. Инфицированные новорожденные становятся носителями ГВ, входят в группу риска развития хронического заболевания печени. Даже при отсутствии инфицирования дети инфицированных матерей подвержены высокому риску заражения контактно-бытовым путем в течении первых 5 лет жизни.
Лабораторные критерии диагноза
Гепатит А:
положительный тест IgM к вирусу гепатита А (анти-HAV)
Гепатит В:
1. положительный тест на IgM к ядерному антигену вируса гепатита В (НВс) или положительный тест на поверхностный антиген (HBsAg);
2. отрицательный тест на IgM анти-HAV.
Гепатит С:
1. уровень сывороточной аминотрансферазы выше средней границы нормы более чем в 2,5 раза
2. тест на IgM анти-HAV – отрицательный
3. тест на IgM анти-НАс – отрицательный (если сделан) или HBsAg – отрицательный
4 тест на антитела к вирусу гепатита С (анти-HAV) – положительный, подтвержденный.
Гепатит ни-А, ни-В:
1. уровень сывороточной аминотрасферазы выше средней границы нормы более чем в 2,5 раза
2. тест на IgM анти-HAV – отрицательный
3. тест на IgM анти-НВс – отрицательный (если сделан) или HBsAg – отрицательный
4. тест на анти-HCV – отрицательный (если сделан)
Гепатит дельта:
1. положительные тесты на HBsAg или IgM анти-НВс и положительный тест антитела к вирусу гепатита дельта.
Лечение.
Специфического лечения не существует. Обычно проводится дезинфекция и симптоматическое лечение. В течение последних 4 лет было изучено множество противовирусных препаратов для лечения хронического ГВ. Альфа-интерферон эффективен в 40% случаев при хроническом ГВ преимущественно у лиц, которые заразились будучи взрослыми. Показана эффективность антиретровирусных препаратов при ГВ (например, ламивудина) и исследования в этой области продолжаются. Цель антиретровирусной терапии – остановить репликацию вируса ГВ. Критерием эффективности лечения можно считать нормализацию результатов печеночных проб, улучшение показателей биопсии печени и полученные отрицательные результаты серологической реакции на HBsAg, вместо ранее определяемой положительной реакции. Наблюдения за пациентами, получавшими лечение альфа-интерфероном, выявили, что ремиссия хронического гепатита В продолжительна.
Профилактика.
Хотя методы, используемые для профилактики других ЗППП должны предотвращать заражение и ВГВ, иммунизация против гепатита В является наиболее эффективным способом предупреждения этой инфекции.
Вакцинация лиц, имеющих ЗППП в анамнезе, – часть всеобщей стратегии ликвидации гепатита В в США. Эта стратегия также включает: профилактику пренатальной инфекции посредством рутинного скрининга всех беременных, рутинную вакцинацию всех новорожденных, вакцинацию более старших детей подверженных высокому риску инфицирования (например, наркоманов или жителей тех районов страны, в которых ВГВ-инфекция находится на высоком или среднем уровне эндемичности), вакцинация взрослых с высоким риском заболеваний печени.
Вакцинация взрослых с высоким риском приобрела первостепенное значение для профилактики ГВ в США. Все лица, посещающие клиники ЗППП, или лица с множественными половыми партнерами, половые партнеры лиц с хронической ВГВ-инфекцией, наркоманы, алкоголики подлежат вакцинации от гепатита В. Им внушают необходимость принятия мер, снижающих данный риск заражения (т. е. использование презервативов, применения нестерильных игл и шприцев и т. д.). Особому вниманию подлежат лица, которым недавно диагностировано любое из ЗППП, имеющие более одного полового партнера в последние 6 мес., посетители клиники ЗППП и проститутки.
Глава 7. Смешанные инфекции урогенитальной области
Установлено, что в подавляющем большинстве случаев манифестные формы хламидиоза или трихомониаза сочетаются с другими ЗППП и особенно часто с папилломавирусной инфекцией человека. (Кубанова А. А. и др. 1996). Заболевания, обусловленные смешанной инфекцией, клинически протекают тяжелее, длительнее и на их фоне чаще возникают различные осложнения. Это обстоятельство объясняется рядом социальных и патогенетических факторов. Среди них первоочередного внимания заслуживают поведенческие установки – сексуальная активность, частота смены половых партнеров и их число, возраст, в котором начата половая жизнь, бытовые привычки, а также гормональный и иммунный статус, гинекологический и/или урологический анамнез (наличие ЗППП в прошлом и результативность их лечения).
Смешанные инфекции не всегда наблюдаются в манифестной форме. Полагают, что результатом их сочетанного влияния является хронизация процесса, формирование стойких воспалительных (чаще уже неспецифических) изменений со стороны мочеполовой сферы и значительные трудности в проведении терапевтических мероприятий. Благодаря исследованиям последних 2-3 лет дополнительно доказано, что каждая из инфекций мочеполовых органов влияет на развитие манифестных проявлений ВИЧ-инфекции, подавляя Т– и В-клеточные звенья регуляции иммунитета, истощая буферную емкость среды и вызывая микробиоценоз из-за постоянного поступления продуктов воспаления, детрита ткани и клеток, снижения защитных свойств слизистых оболочек и секрета железистого аппарата мочеполовых путей, обусловливая развитие патологического аутоиммунного состояния (Кубанова А. А. с соавт., 1996). Одним из наиболее часто констатируемых ЗППП, сопровождающихся высоким риском развития осложнений, является бактериальный вагиноз, который оценивается как одно из главных условий, способствующих распространению ЗППП и особенно генерализации папилломавирусной инфекции человека (ВПЧ). Объясняется этот феномен достоверной корреляцией между ДНК ВПЧ и повышенной активностью анаэробной флоры: гарднерелл, бактероидов, пептострептококков, микроорганизмов рода мобилинкус и др., а также выраженным цитопатическим действием цитотоксина микроорганизменных патогенов на защитную функцию эпителия (Коршунов В.М., Кафарская Л.Р. и др., 1995). Так как при этих условиях любые гинекологические и урологические манипуляции и даже щадящая криодеструкция кондилом могут быть потенциально опасными из-за возникновения или развития воспалительного или неопластического процесса, предлагается:
1. всестороннее обследование для выявления ассоциированных ЗППП и их лечение;
2. коррекция иммунного статуса в процессе лечения;
3. применение максимально щадящего метода деструкции с дозированной криокоагуляцией (температура воздействия около минус 180-190°С);
4. сразу после криокоагуляции местное использование антимикотических и противомикробных препаратов, своевременное и безболезненное удаление остатков коагулированной ткани;
5. применение местно средств в виде кремов или мазей противовирусного действия, способствующих также быстрой эпителизации эрозированных участков.
Учитывая сложность кофакторных взаимоотношений в патогенезе смешанных инфекций урогенитальной области, рекомендуется в их комплексном лечении объединить усилия дерматовенерологов, вирусологов, микробиологов, онкологов и фармацевтов.