Primum non nocere
«Рrimum non nocere» («прежде всего – не навреди») – это важнейший врачебный принцип.
– Вам хорошо, – говорят патологоанатомам врачи других специальностей, – вы не можете причинить вреда пациенту, даже если что-то сделаете неправильно. Спокойная работа.
– Спокойная работа у дворника, – обычно отвечаю на это я. – Навел порядок на своем участке – и радуйся жизни!
Тревог у нас хватает, и причинить вред пациентам, живым людям, мы тоже можем, если дадим неверное заключение при гистологическом исследовании тканей.
У известного американского писателя Артура Хейли, специализировавшегося на производственной теме, есть роман «Окончательный диагноз», в котором рассказывается о врачах и, в частности, о патологоанатомах. Сразу оговорюсь, что этот роман был написан шестьдесят лет назад. С тех пор многое изменилось и возможности медицины невероятно выросли. Но безграничными они пока еще не стали. Иногда при гистологическом исследовании приходится долго ломать голову.
В романе Хейли описана вот такая драматическая ситуация. Главный патологоанатом больницы Пирсон должен дать заключение по поводу костной опухоли медсестры-практикантки Вивьен. Если опухоль злокачественная, Вивьен ампутируют левую ногу выше коленного сустава. Решать надо быстро, пока процесс не распространился по организму. Случай трудный, точно определиться Пирсон не может. Он обращается за помощью к двум признанным авторитетам, но это не помогает. Одно светило считает опухоль доброкачественной, а другое – злокачественной.
В медицине существует так называемое «правило перестраховки», которое велит толковать все сомнения в худшую сторону. Но если опухоль будет признана злокачественной, молодой женщине ампутируют ногу, она станет инвалидом в юном возрасте.
Другое правило гласит: «не торопись с решением, понаблюдай за развитием событий». Но в описанном случае промедление смерти подобно. В прямом, а не в переносном смысле. Если процесс распространится по организму, молодая женщина умрет.
Пирсон колеблется, но в конечном итоге дает заключение, что это саркома – злокачественная опухоль. Детальное исследование опухоли после ампутации конечности подтверждает правоту Пирсона. Это действительно саркома.
Иногда заключение приходится давать срочно, даже не срочно, а экстренно. Из операционного блока приносят кусочек опухоли, взятый в ходе операции, и просят сказать – доброкачественная она или злокачественная. На все про все у патологоанатома есть не более 20 минут, ведь операция продолжается, пациент лежит на столе, а хирурги ждут результата гистологического исследования опухоли для того, чтобы определиться с тактикой. Если опухоль доброкачественная, операция будет менее объемной, а вот если она злокачественная, объем операции резко возрастет. Грубо говоря, придется производить масштабную «чистку» вокруг опухоли – удалять лимфоузлы и др. Разница как между простым подметанием пола и генеральной уборкой. Чем объемнее операция, тем тяжелее она переносится, тем больше возникает осложнений, тем выше риск летального исхода. Поэтому перестраховываться нельзя, случай примерно тот же, что и у Пирсона. Надо в сжатые сроки дать верный ответ…
А до этого нужно приготовить препарат для исследования под микроскопом.
Вы думаете, что кусочек ткани, принесенной для исследования, можно сразу класть под прицел микроскопа и рассматривать? О, нет! Так вы ничего не увидите. Вам нужен тонюсенький просвечивающий срез, находящийся на предметном стекле.
Приготовление гистологических препаратов представляет собой сложный процесс.
Прежде всего образец ткани нужно «зафиксировать». Фиксацией называется метод обработки ткани с целью закрепления ее прижизненной структуры. Врач должен видеть под микроскопом реальную картину, а не какую-то хаотическую мешанину. Для фиксации образец ткани обрабатывается специальными растворами-фиксаторами, вызывающими свертывание белков. 96-градусный спирт или 20-процентной раствор формалина – это простые фиксаторы. В обычных условиях образец выдерживается в фиксаторе от нескольких часов до суток, а иногда и дольше.
Зафиксировали структуру?
Теперь нужно промыть образец в воде для того, чтобы удалить из него фиксатор и осадок, который образовался от воздействия фиксатора. Промывка – дело долгое, она может длиться несколько часов.
Промыли?
Теперь извольте удалить из образца воду. Это делается при помощи спирта. Спирты «вытягивают» воду из тканей. Но если сразу взять и опустить образец в 96-градусный спирт, то вода из него вытянется очень быстро и образец сморщится, нарушится его структура. Поэтому обезвоживание начинают с выдержки образца в относительно слабых растворах спирта 50º, а на каждом последующем этапе повышают градус на 10. В каждом из спиртовых растворов образец находится несколько часов, время выдержки зависит от величины образца.