Более комплексная когнитивная модель
Иерархия когниций может быть проиллюстрирована следующим образом:
Важно заметить, что последовательность восприятия ситуаций, ведущих к появлению автоматических мыслей, которые, в свою очередь, влияют на реакцию человека, иногда чересчур упрощается. Мысли, настроение, поведение и физиология могут влиять друг на друга.
Существует множество внутренних и внешних триггерных стимулов, вызывающих у клиентов автоматические мысли:
• отдельные события (например, неудача с поиском работы);
• поток мыслей (например, мысли об отсутствии работы);
• воспоминание (например, об увольнении с работы);
• образ (например, неодобрительное выражение лица начальника);
• эмоция (например, оценка того, насколько велика дисфория);
• поведение (например, пребывание в постели);
• физиологические или психические стимулы (например, ускоренное сердцебиение или замедленное мышление).
Некоторые пациенты могут пережить сложную последовательность событий со многими триггерными ситуациями, автоматическими мыслями и реакциями (пример расширенной когнитивной модели см. в главе 12, с. 284–285).
Концептуализация Эйба
С первой сессии было ясно, что Эйб страдает от подавленности, тревожности и одиночества. Я поставила ему диагноз «большое депрессивное расстройство тяжелой степени с тревожным дистрессом». Я задала несколько конкретных вопросов, чтобы разработать первичную концептуализацию. Например, спросила, когда он обычно чувствует себя хуже всего – в каких ситуациях и/или в какое время дня. Эйб рассказал, что весь день чувствует себя примерно одинаково, только к вечеру становится немного хуже. Потом я спросила, как он чувствовал себя прошлым вечером. Когда Эйб подтвердил, что он был так же подавлен, как обычно, я уточнила: «О чем вы думали?»
С самого начала я получила образец важных автоматических мыслей. Эйб сообщил, что он часто думает: «Как много мне нужно сделать. Но я так устал. Если даже я постараюсь (заняться уборкой квартиры), то сделаю все плохо», «Как мне плохо. И ничто не заставит меня чувствовать себя лучше». Также он сообщил о картинке, которая появляется в его сознании: в каком-то неопределенном будущем он сидит в темноте и чувствует полную безысходность и беспомощность.
Я ищу факторы, которые поддерживают депрессию Эйба. Главной проблемой являлось избегание. Он избегал прибираться в квартире, заниматься повседневными делами, общаться с друзьями, искать работу и просить помощи у других. Таким образом, ему не хватало опыта, который могли дать ему чувство контроля, удовлетворения или связи с кем-либо. Его негативный образ мышления спровоцировал пассивность и ничегонеделание, а это, в свою очередь, усилило чувство беспомощности.
Когда Эйб был ребенком, он пытался придать смысл своему мирку, накапливая опыт путем общения с другими и непосредственного наблюдения. На его восприятие, без сомнения, влияла генетика. Ранний опыт в семье заложил фундамент для глубинных убеждений в компетентности/некомпетентности.
Эйб был старшим из трех братьев. Когда ему было 11 лет, отец оставил семью. Мать работала на двух работах и во многом полагалась на него. Она часто просила Эйба выполнять достаточно сложные для него дела – держать дом в чистоте, стирать белье и заботиться о младших братьях. Для Эйба было очень важно быть хорошим сыном, выполнять все поручения и помогать другим. Он ожидал, что у него получится делать все то, о чем просила мать, но нередко задания были ему не по плечу. Он думал: «Мне нужно делать это лучше», «Мне нужно больше помогать маме» и «Я должен уметь заставить братьев вести себя хорошо». Несколько раз, когда он спрашивал мать, что ему делать, чтобы лучше контролировать поведение братьев, она раздраженно отвечала: «Сам решай, что делать».
Не все мальчики в этом возрасте видят у себя недостатки. Некоторые, к примеру, ставят завышенные ожидания матери ей в вину. Мать Эйба, конечно, ожидала от него слишком многого, учитывая его возраст и уровень развития. Когда, придя с работы, она видела, что младшие носятся как угорелые или на кухне беспорядок, она ругала Эйба: «Ты ничего не можешь сделать как следует. Ты меня расстраиваешь». Эйб принимал за истину все ее слова и чувствовал сильное огорчение. Часто он уходил к себе в комнату и долго раздумывал над своими промахами.