Еще в 1979 году Аарон Бек и его коллеги посвятили терапевтическим отношениям целую главу первого руководства по лечению методом КПТ под названием «Когнитивная терапия депрессии». Они делали акцент на роджерианских консультативных навыках – эмоциональной теплоте, сопереживании, искренности, а также на доверительном отношении и раппорте. Они предписывали выстраивать отношения с каждым клиентом индивидуально, вырабатывать соглашения относительно целей и задач лечения, создавать терапевтический альянс, обращать внимание на негативные реакции клиента по отношению к терапевту.
В этой главе вы найдете ответы на следующие вопросы:
Каковы четыре главных правила, которые нужно держать в голове на каждой сессии?
Как продемонстрировать хорошие консультативные навыки?
Как отслеживать настроение клиента и добиваться обратной связи?
Как сотрудничать с клиентами?
Как выстраивать терапевтические отношения с конкретным клиентом?
Как использовать самораскрытие?
Как работать со сложностями в отношениях?
Как помочь клиентам распространить то, чему они научились, на отношения с другими?
Как справиться с собственными негативными реакциями?
Четыре главных правила
Когда я обучаю резидентов психиатрического отделения в Пенсильванском университете, мы начинаем с обсуждения того, как установить хорошие терапевтические отношения. Я прошу их составить электронную или бумажную копинг-карточку с четырьмя советами, которые помогут наладить контакт с пациентом. Вот пример такой карточки:
Относись к каждому клиенту на каждой сессии так, как хотел(а) бы, чтобы относились к тебе, если бы ты был(а) клиентом («золотое правило»).
Будь доброжелательным и помоги клиенту почувствовать себя в безопасности.
Помни: клиенты склонны подвергать себя испытаниям, вот почему они нуждаются в лечении.
Ожидания относительно клиента и себя самого должны быть обоснованными.
Я прошу сотрудников прочесть их карточки перед терапевтической сессией. Важно начать устанавливать доверительные отношения с самого первого контакта. Исследования показывают, что хороший терапевтический альянс влияет на позитивный исход лечения (см., например, Norcross & Lambert, 2018; Norcross & Wampold, 2011; Raue & Goldfried, 1994). Ваша цель – сделать так, чтобы клиенты чувствовали себя в безопасности, были окружены уважением, пониманием и заботой. Уделите достаточно времени вашему альянсу, чтобы добиться этого, но при этом должно остаться и время для того, чтобы помочь клиентам достичь их целей, снизить уровень дистресса, улучшить их способность к деятельности и настроение. Исследование (DeRubeis & Feeley, 1990; Zilcha-Mano et al., 2019) продемонстрировало, что терапевтический альянс усиливается в том случае, если клиенты видят улучшения от сессии к сессии. Итак, засучим рукава и за работу!
Уделять больше внимания отношениям придется в тех случаях, когда вы будете работать с клиентами, у которых наблюдаются признаки сильных дисфункциональных расстройств личности или серьезных нарушений психики. Как правило, они привносят в процесс лечения те же экстремально негативные убеждения относительно себя и других – и могут предположить, пока им со всей убедительностью не докажут обратное, что вы будете рассматривать их в негативном свете (J. S. Beck, 2005; Beck et al., 2015; Young, 1999). Избежать этих проблем поможет хорошая концептуализация случая пациента.
Например, Эйб полагал, что люди будут смотреть на него сверху вниз, поскольку он безработный. Он был обеспокоен тем, что и я буду смотреть на него так же. К счастью, на оценочной сессии я заметила, что, когда он впервые сообщил мне о том, что остался без работы, выражение его лица изменилось. Я спросила, что он чувствует. Он ответил: «Немного тревожно». Я уточнила, о чем он подумал. По его словам, он боится того, что я буду оценивать его в негативном свете. Я поблагодарила Эйба за то, что он мне об этом сообщил, и заверила, что при его уровне депрессии трудности с поиском работы в некотором роде закономерны. Он почувствовал облегчение. Я спросила его, может ли он дать мне знать, если в будущем у него появятся другие мысли о моем критическом настрое. Также я сделала мысленную пометку замечать такие случаи.
Демонстрация хороших консультативных навыков