В третьем периоде -- преобладания лучевого компонента -должно проводиться комплексное лечение лучевой болезни с целью купирования гематологического, геморрагического, гастроинтестинального, астеноневротических, токсемических синдромов, профилактики и лечения инфекционных осложнений, сердечно-сосудистой недостаточности. Хирургические вмешательства выполняются только по жизненным показаниям. В этом периоде использование всех видов швов и кожной пластики бесполезно и опасно.
В четвертом периоде -- реконвалесценции -- осуществляется терапия остаточных явлений лучевого поражения и оперативное лечение последствий травм и ожогов. Проводится комплекс реабилитационных мероприятий, к которым относятся усиленное лечебное питание в сочетании с анаболическими средствами, общетонизирующие препараты, стимуляторы гемопоэза, лечебная физкультура, физиотерапия и др.
Особое место в лечении пострадавших с комбинированными радиационными травмами занимает вопрос хирургической обработки ран, загрязненных радиоактивными веществами.
Степень резорбции радиоактивных веществ зависит от их химического состава. Наиболее выраженной способностью к резорбции обладают радионуклиды щелочных и щелочноземельных элементов, галогенов, кобальта и ряда других элементов, находящихся в ионной форме. Во многом степень резорбции радиоактивных веществ определяется их растворимостью в биологических средах организма. Другим фажным фактором, от которого зависит резорбция вещества, является состояние кровои лимфообращения в области раны. Большая травматизация мягких тканей, развитие тканевого некроза, ишемические явления приводят к снижению инкорпорации радиоактивных веществ в организм. Степень резорбции зависит также от вида и характера раны и возрастает в следующей последовательности: ожоги термические -- ожоги химические -- ссадины -- рваные раны -резаные раны -колотые раны.
Всасывание радиоактивных веществ через ожоги зависит от морфологических изменений в коже, возникших в результате термического воздействия. При ожоге I ст. эпидермис сохранен, проницаемость для химических веществ не изменена, и поэтому степень резорбции радиоактивных веществ будет практически такой же, как и в случае с интактной кожей. При ожогах II ст. на поверхности кожи происходит отслойка большей или меньшей части эпидермиса, образуются пузыри. Если покрышка пузыря сохранена, резорбция радиоактивного вещества возрастает незначительно; в обратном случае она сильно увеличивается. При ожогах IIIа, IIIб и IV ст. на проницаемость кожи для радиоактивных веществ существенно влияет природа ожоговой травмы. Так, при ожогах, вызванных высокотемпературными агентами (пламенем, напалмом и др. ), на поверхности раны формируется плотная корка ожогового струпа, малопроницаемая для радиоактивных веществ. Рыхлый влажный струп, образующийся под воздействием горячих жидкостей и пара, в гораздо большей степени проницаем для радиоактивных веществ. При ожогах IIIа ст. иногда образуются толстостенные пузыри, покрышка которых легко повреждается и отслаивается. Попадание радиоактивных веществ на такого рода раны приводит к выраженной резорбции веществ через раневые поверхности. При глубоких ожогах IIIб и IV ст. под плотной коркой ожогового струпа развивается отек, происходит тромбирование сосудов, в результате чего резорбция радиоактивных веществ будет минимальной.
В отличие от термических, при химических ожогах наблюдается проникновение химического агента (а вместе с ним и радиоактивного вещества) на существенно большую глубину, которая определяется природой агрессивного агента и его концентрацией. Щелочи вызывают более глубокие поражения, чем кислоты, поскольку при воздействии последних образуется коагуляционный некроз, препятствующий резорбции радиоактивных веществ.
Резорбция щелочных, щелочноземельных элементов через ссадины в 100-200 раз превышает таковую через неповрежденную кожу. В несколько меньшей мере увеличивается всасывание через ссадины других радиоактивных веществ -- редкоземельных элементов, актиноидов, лантаноидов. Высокий уровень всасывания радионуклидов через ссадины кожного покрова обусловлен нарушением барьерной функции кожи вследствие повреждения рогового слоя эпидермиса.
Наибольшая резорбция радиоактивных веществ происходит через резаные и колотые мышечные раны. Техника первичной хирургической обработки ран, зараженных радиоактивными веществами, не имеет принципиальных отличий от техники обработки незараженных ран. Однако в этих случаях особенно важно тщательное удаление из раны нежизнеспособных тканей и инородных тел. Для более полного удаления радиоактивных веществ раны промывают слабыми антисептическими растворами или физиологическим раствором. После обработки рану не следует зашивать -- ее необходимо рыхло тампонировать -швы накладывают лишь тогда, когда появляются нормальные грануляции.
Эффективность хирургической обработки ран зависит от вида раны и ее локализации, физико-химического состояния радионуклида, времени осуществления операции и других факторов. Так, хирургическая обработка глубоких кожно-мышечных ран, загрязненных растворимыми и легко резорбируемыми формами радионуклидов, не всегда оказывается эффективной. Возможности иссечения тканей при радиоактивном загрязнении, как правило, ограничены. С другой стороны, чем раньше проведено иссечение тканей в области раны, тем меньше радиоактивных веществ поступит в организм. Следует стремиться выполнить хирургическую обработку ран в течение первого часа после радиоактивного загрязнения. В поздние сроки проводить хирургическую обработку рваных и резаных ран, загрязненных растворимыми формами радиоактивных веществ, вряд ли целесообразно. Наиболее благоприятные условия для возможно более полного удаления радионуклидов имеют место в случае колотых и колото-резаных ран, когда радионуклиды локализованы в небольшом по объему участке.
При хирургической обработке загрязненных радионуклидами ожоговых поверхностей иссекается весь массив ожоговых ран II и IIIа ст. в пределах кожи и (или) подкожной жировой клетчатки. Проводить иссечение ожоговых ран IIIб и IV ст. при наличии твердого струпа нецелесообразно, ибо такого рода поверхности хорошо поддаются дегазации.
При массовом поступлении на ПМП корабля (части) пострадавших с комбинированными радиационными поражениями решающее значение приобретает правильная сортировка пострадавших и, соответственно, установление очередности оказания помощи и эвакуации.
Пострадавшим с комбинированными радиационными поражениями IV ст. тяжести (см. табл. 1) показана только симптоматическая помощь, направленная на облегчение страданий. Они не подлежат эвакуации, поскольку это может лишь ускорить их гибель.
@TAB=Таблица 1. Прогностическая характеристика комбинированных радиационных поражений в зависимости от тяжести поражения<$Fцит. по: Анисимов В. Н. Комбинированные поражения. Синдром длительного сдавления: Лекция для слушателей и студентов. -- Н. Новгород, 1992. -45 с. >.
@COL1=Степень тяжести
@COL2=Критерии
@COL3=Клиническая и прогностическая характеристика пострадавших
@COL1=I
@COL2=доза облучения до 2 Гр. + легкая травма или ожоги I-IIIа ст. до 10%
@COL3=общее состояние у большинства пострадавших удовлетворительное; прогноз для жизни и здоровья благоприятный, временная утрата боеспособности (трудоспособности) не более 2 месяцев, в строй (к труду) возвращаются практически все пострадавшие
@COL1=II
@COL2=доза облучения до 3 Гр. + легкая или средвяя травма или поверхностные ожоги до 10% или глубокие ожоги до 5%
@COL3=общее состояние удовлетворительное или средней тяжести; прогноз для жизни и здоровья определяется своевременностью и эффективностью медицинской помощи; срок лечения -- до 4 месяцев; в стоой (к труду) возвращается более 50% пострадавших