У больных, склонных к аллергическим реакциям, из-за приема бета-блокаторов они могут стать более выраженными и продолжительными. Препараты подавляют действие, поэтому лечение таких больных становится труднее.
В США разрешено к применению 10 препаратов этой группы, сходных по своей активности и отличающихся продолжительностью действия.
У негров эти преператы менее эффективны, чем у белых, но эта разница ощутимо снижается при увеличении дозы. Различие в действии бета-блокаторов и ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) у лиц черной и белой рас успешно нивелируются при сочетании их с диуретиками. АД при их приеме существенно снижается и у больных с реноваскулярной гипертен-зией, застойной сердечной недостаточностью или перегрузкой объемом, особенно при наличии гипернатриемии. Причина такого эффекта – превышенный уровень ренина плазмы при этом состоянии.
Препараты данной группы не оказывают отрицательного воздействия на уровень липидов плазмы и толерантность к глюкозе.
Возможно, один из аспектов механизма действия ингибиторов АПФ связан с тем, что при солевой нагрузке они повышают почечный кровоток и, следовательно, экскрецию электролитов (при гипертензии это повышение происходит на недостаточную величину). Правда, как этот факт может быть применен в клинике, пока неясно.
Ингибиторы АПФ показаны при сочетании артериальной гипертензии с сахарным диабетом, так как, кроме нормализации системного артериального давления, они еще и восстанавливают должные значения внутриклубочкового фильтрационного давления, вследствие чего уменьшается количество гибнущих нефронов. Известно, что эти препараты не только предотвращают прогрессирование диабетической нефропатии, но и вызывают ее обратное развитие (уменьшение степени микроальбуминурии).
Их эффективность при уже начавшейся почечной недостаточности остается спорной (поскольку их применение при имеющейся гиперкалиемии довольно рискованно). Но все равно ингибиторы АПФ являются препаратами выбора при сочетании артериальной гипертензии с сахарным диабетом.
Субъективно наиболее тяжелый побочный эффект – это вызываемый ингибиторами АПФ кашель. По данным одного из исследований, он возникает в 11,5 % случаев при приеме каптоприла и в 24,7 % случаев при приеме эналоприла. Считается, что в основе его развития лежит раздражение афферентных волокон блуждающего нерва верхних дыхательных путей (кашель – проксимальный). Его интенсивность снижается при добавлении в терапию нестероидных противовоспалительных средств, которые, по некоторым данным, снижают эффективность ингибиторов АПФ.
Из наиболее часто встречающихся побочных эффектов препаратов данной группы следует отметить также головные боли и головокружение.
Существенно, что качество жизни при использовании препаратов этой группы повышается.
При их применении может возникать преходящая почечная недостаточность (креатинин повышается в среднем на 0,5 мг/дл). Это может наблюдаться даже при отсутствии стеноза почечной артерии или какого-либо другого заболевания почек.
Блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем, бепридил и дигидропиридины: нифедипин, никардипин, исрадипин и фелодипин) являются очень эффективными при лечении гипертензии. Эффективность всех представителей этой группы по отношению к артериальной гипертензии примерно одинакова, но они отличаются по своему действию на функцию миокарда и по выраженности периферической вазодилятации.
Поэтому и побочные эффекты их сильно варьируются. Так, препараты этой группы понижают толерантность к глюкозе из-за снижения высвобождения инсулина (это касается верапамила в большей степени, чем дигидропиридинов, а у дилтиазема это побочное действие отсутствует совершенно), но происходит это в случае применения доз, значительно превышающих используемые в клинике. Препараты не влияют на уровень липидов плазмы. Надо отметить, что новейшие препараты из этой группы (исрадипин и фелодипин) никакими особыми преимуществами не обладают.
По фармакокинетическим особенностям выделяют 2 группы препаратов: короткого и продолжительного действия. Из-за значительных колебаний концентрации действующего вещества в плазме крови первые вызывают ряд побочных эффектов (например, выраженную гиперемию лица вскоре после приема) и, вероятно, могут оказывать неблагоприятное влияние на выживаемость больных с комбинацией АГ и ИБС.
В определенной мере эти побочные эффекты нивелируются специальными терапевтическими системами с медленным высвобождением активного вещества (SR (slow release) – системы), позволяющими стабилизировать концентрацию препарата в плазме крови и уменьшить кратность приема. Поскольку в кишечнике эти блокаторы кальциевых каналов высвобождаются постепенно, их используют 1 или 2 раза в сутки.
У блокаторов кальциевых каналов, с одной стороны, показано отсутствие кардиопротективного действия, но в то же время обнаружена способность этой группы предотвращать поражения миокарда, вызываемые повышенным артериальным давлением. При гипертрофии миокарда они более выраженно снижают массу левого желудочка, чем бета-блокаторы, при этом не ухудшая систолической функции. Кроме того, при хронической ИБС препараты снижают количество вновь возникающих повреждений коронарных артерий.
Они одинаково эффективны в качестве монотерапии при гипертензии и у черной, и у белой расы. Выраженность побочных эффектов у лиц обеих рас также практически не отличается. По одному из наблюдений, эти препараты более действенны у пожилых больных.
Пока остается спорным вопрос о том, имеет ли смысл комбинировать их с диуретиками. Возможно, что при такой комбинации эффективность лечения не увеличится, так как у блокаторов кальциевых каналов присутствует внутренняя натриуретическая активность.
По данным одного из последних исследований, препараты этой группы оказывают самый значительный и постоянный эффект при лечении артериальной гипертензии. Применение короткодействующих блокаторов кальциевых каналов у больных с сочетанием ИБС и АГ до получения данных клинических исследований влияния этих препаратов на прогноз должно осуществляться с осторожностью.
Из них в лечении гипертонической болезни используются празозин, теразозин и доксазозин. Некоторые исследователи считают, что эти препараты столь же эффективны, как и другие группы гипотензивных средств, и что их можно даже использовать в качестве доминирующего препарата в начальной терапии.
Правда, у препаратов этой группы имеются выраженные побочные эффекты. Наиболее яркий – ортостатическая гипотензия вплоть до синкопального состояния; ее тяжесть при длительном приеме препарата снижается.
Блокаторы альфа-1-адренорецепторов приводят к снижению концентрации холестерина плазмы, со временем этот их положительный эффект тоже уменьшается, а в течение года исчезает совсем.