3. величины СМАД как у больных АГ, так и в общей популяции в большей степени предсказывают сердечно-сосудистый риск;
4. более точные данные о степени снижения АД на фоне антигипертензивной терапии из-за отсутствия эффектов «белого халата» и плацебо.
Средние показатели СМАД всегда несколько ниже результатов однократных измерений, полученных в клинике. Нормальные значения СМАД составляют:
1. за сутки ‹ 130/80 мм рт.ст.;
2. за день ‹ 140/90 мм рт.ст.;
3. за ночь ‹ 120/ 70 мм рт.ст.
Для оценки состояния сердца используют метод электрокардиографии (ЭКГ) и эхокардиографии (ЭхоКГ) с определением массы миокарда (ММ) и индекса ММ левого желудочка (ИММЛЖ). В качестве критерия нормальных величин ИММЛЖ принят показатель 1 25 г/м2 для мужчин и 110 г/м для женщин. По показаниям больным проводят нагрузочные тесты и холтеровское мониторирование ЭКГ.
Ангиография является наиболее информативным методом для обнаружения патологии сосудов и проводится при наличии ишемической болезни сердца или в группах высокого риска.
Допплеровское исследование сосудов является неинвазивным и объективным методом оценки состояния брахиоцефальных артерий, артерий нижних конечностей, крупных артерий, отходящих от аорты. При ультразвуковом исследовании артерий необходимо определить толщину комплекса «интима-медиа» и наличие атеросклеротических бляшек.
Простым и доступным методом исследования сосудистого ремоделирования является метод измерения скорости распространения пульсовой волны.
Для уточнения функционального состояния почек определяют уровень креатинина в сыворотке крови, экскрецию альбумина с мочой. Повышение содержания креатинина в сыворотке, а также снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) свидетельствуют о почечной недостаточности. По показаниям проводят УЗИ почечных артерий и почек, делают радиоизотопную ренограмму. Этапы диагностики АГ
1 этап: обязательные исследования
1. жалобы, анамнез
2. АД на руках и ногах
3. пальпация и аускультация сердца и магистральных артерий
4. рентгенологическое исследование легких и сердца
5. ЭКГ в 12-ти отведениях
6. осмотр глазного дна
7. натрий, калий, глюкоза, мочевина, креатинин, общий холестерин крови
8. общий анализ крови
9. общий анализ мочи
10. ЭХОКГ (если ГЛЖ не выявляется на ЭКГ, а ее диагностика влияет на решение вопроса о назначении терапии)
2 этап: исследования по показаниям (при подозрении на симптоматическую АГ)
1. УЗИ почек, щитовидной железы
2. УЗДГ периферических сосудов
3. рентгенография черепа и „турецкого седла"
4. радиоизотопное исследование почек, надпочечников
5. полисомнография
6. МР – и компьютерная томография
7. аортография
8. кровь: ренин, ангиотезин, альдостерон с функциональными пробами, адреналин, норадреналин, мочевая кислота, АКТГ, ТЗ, Т4, ТТГ
9. моча: адреналин, норадреналин, дофамин, ВМК и др. метаболиты, альдостерон, 17-КС, 17-ОКС.
Определение степени повышения АД
При классификации уровней АД термин «пограничная гипертензия» не используется.
| Категории АД | САД мм рт.ст. | ДАД мм рт. ст. |
|---|---|---|
| Оптимальное АД | ‹ 120 | ‹ 80 |
| Нормальное АД | 120 – 129 | 80 – 84 |
| Высокое нормальное АД | 130 – 139 | 85 – 89 |
| АГ 1-й степени (мягкая) | 140 – 159 | 90 – 99 |
| АГ 2-й степени (умеренная) | 160 – 179 | 100 – 109 |
| АГ 3-й степени (тяжелая) | › 180 | › 110 |
| Изолированная систолическая АГ (ИСАГ) | › 140 | ‹ 90 |
Если значения САД и ДАД попадают в различные категории, то выставляется более высокая степень АГ по более высоким значениям АД. Наиболее точно степень АГ может быть установлена в случае впервые диагностированной АГ и у пациентов, не принимающих антигипертензивные препараты. Нормальные показатели АД при его измерении в кабинете врача, при СМАД и самоизмерении различны. О наличии АГ при СМАД свидетельствует среднесуточное АД › 130/80 мм рт.ст., при самостоятельном измерении АД пациентом в домашних условиях › 135/85 мм рт.ст. и при измерении врачом › 140/90 мм рт.ст.
Уровень АД является важнейшим, но не единственным фактором, определяющим тяжесть АГ, ее прогноз и тактику лечения. При оценке общего сердечного риска учитываются факторы риска, степень поражения органов-мишеней (ПОМ), а также сопутствующие заболевания. Доказано, что существует зависимость между факторами риска, уровнем АД и суммарным сердечно-сосудистым риском при оценке тяжести течения АГ.
Из категории поражения органов-мишеней исключено генерализованное или локальное сужение артерий сетчатки, т.к. оно очень часто встречается у лиц старше 50 лет, а гипертоническая ретинопатия отнесена в раздел ассоциированных клинических состояний (АКС).
Повышение уровня креатинина до 1,5 мг/дл считается признаком поражения почек, а более высокие его уровни рассматриваются как проявление сопутствующих заболеваний. Сахарный диабет (СД) по степени риска развития ССО в настоящее время приравнивается к ИБС и поэтому по значимости аналогичен сопутствующим заболеваниям.
Факторы риска
1. Основные:
• мужчины > 55 лет
• женщины > 65 лет
• курение
• общий холестерин >6,5 мМоль/л или 250 мг/дл
• семейный анамнез ранних ССЗ (у женщин < 65 лет, у мужчин < 55 лет)
• абдоминальное ожирение (окружность талии > 102 см для мужчин или > 88 см для женщин)
• СРБ (> 1мг/дл).
2. Дополнительные факторы риска, негативно влияющие на прогноз больного с АГ:
• нарушение толерантности к глюкозе (НТГ)
• низкая физическая активность (НФА)
• повышение фибриногена.
ПОМ
1. ГЛЖ:
• ЭКГ: признак Соколова-Лайона > 38 мм;
• Корнелльское произведение > 2440 мм х мс;
• ЭхоКГ: ИММЛЖ >125 г/м2 для мужчин и > 110 г/м2 для женщин.
2. УЗ признаки утолщения стенки артерии (толщина слоя интима медиа сонной артерии 0,9 мм) или атеросклеротические бляшки в магистральных сосудах.
3. Небольшое повышение сывороточного креатинина 115–133 мМоль/л (1,3–1,5 мг/дл) для мужчин или 107–124 мМоль/ (1,2–1,4 мг/дл) для женщин, МАУ 30–300 мг/сут; отношение альбумин/креатинин в моче >22 мг/г (2,5 мг/мМоль) для мужчин и >31 мг/г (3,5 мг/мМоль) для женщин.
АКС
1. Цереброваскулярные болезни:
• ишемический мозговой инсульт (МИ)
• геморрагический МИ
• транзиторные ишемические атаки (ТИА).
2. Заболевание сердца:
• стенокардия
• коронарная реваскуляризация
• ХСН.
3. Поражение почек:
• диабетическая нефропатия
• почечная недостаточность (сывороточный креатинин > 133 мМоль/л (1,5 мг/дл) для мужчин или > 124 мМоль/л (1,4 мг/дл) для женщин
• протеинурия >300 мг/сут.
4. Заболевание периферических артерий:
• расслаивающая аневризма аорты
• симптоматическое поражение периферических артерий.