5. Гипертоническая ретинопатия:
• кровоизлияния или экссудаты
• отек соска зрительного нерва.
6. Сахарный диабет:
• глюкоза крови натощак >7 мМоль/л (126 мг/дл)
• глюкоза крови после еды или через 2 часа после приема 75 г глюкозы > 11 мМоль/л (198 мг/дл).
В зависимости от степени повышения АД, наличия факторов риска, поражения органов-мишеней и сопутствующих заболеваний все больные АГ могут быть отнесены к одной из четырех степеней риска:
1. низкой (риск 1)
2. средней (риск 2)
3. высокой (риск 3)
4. очень высокой (риск 4).
В группе низкого риска вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений (инсульта или инфаркта миокарда) в ближайшие 10 лет составляет менее 15%, в группе среднего – 15–20%, при АГ с высоким риском – 20–30%, а в группе с очень высоким риском превышает 30%.
| Факторы риска, ПОМ или сопутствующие заболевания | АГ I степени | АГ II степени | АГ III степени |
|---|---|---|---|
| Нет факторов риска, ПОМ, сопутствующих заболеваний | Риск 1 (низкий) | Риск 2 (средний) | Риск 3 (высокий) |
| 1–2 фактора риска | Риск 2 (средний) | Риск 2 (средний) | Риск 4 (очень высокий) |
| > 3 факторов риска и/или ПОМ | Риск 3 (высокий) | Риск 3 (высокий) | Риск 4 (очень высокий) |
| Сопутствующие заболевания или СД | Риск 4 (очень высокий) | Риск 4 (очень высокий) | Риск 4 (очень высокий) |
Цель лечения АГ – максимальное снижение риска развития ССО и продление жизни пациентов.
Для достижения этой цели необходимо снижать АД до целевых уровней и проводить коррекцию образа жизни и всех факторов риска. Эксперты рекомендуют назначать антигипертензивные препараты не только больным АГ, но и некоторым категориям лиц с высоким нормальным АД. К этой категории относятся лица с высоким нормальным АД, если у них диагностирована ИБС, СД или в анамнезе был ИМ.
Целевые уровни АД:
1. у всех больных ‹ 140/90 мм рт.ст.
2. при сочетании АГ с СД или поражением почек ‹ 130/80 мм рт.ст.
3130-139/85–89 мм рт.ст. при повторных измерениях.
После установления диагноза АГ и оценки сердечно-сосудистого риска вырабатывается индивидуальная тактика ведения больного.
Немедленно следует начинать медикаментозное лечение у больных с АГ III степени. Параллельно следует корректировать факторы риска и лечить сопутствующие заболевания.
При АГ I и II степени у больных с высоким и очень высоким риском (риск 3–4) развития ССО антигипертензивные препараты также назначают немедленно.
При среднем риске и АГ I-II степени врач может наблюдать за больными в течение 3-х месяцев, регулярно контролируя АД и соблюдение больными мер по изменению образа жизни. Если в течение данного срока АД остается выше 140/90 мм рт.ст., то следует назначать антигипертензивные препараты. В группе пациентов с низким риском период наблюдения может быть удлинен до 12 месяцев, если больной соблюдает мероприятия по изменению образа жизни. Показанием к лекарственной терапии служит устойчивый уровень АД в пределах 1 40159/90–99 мм рт.ст.
1. Устранение отрицательных психоэмоциональных и психосо-циальных стрессовых ситуаций.
2. Немедикаментозные методы лечения.
3. Медикаментозная гипотензивная терапия:
• в-адреноблокаторы;
• диуретики;
• антагонисты кальция;
• ингибиторы АПФ;
• блокаторы рецепторов ангиотензина II;
• б1-адреноблокаторы;
• агонисты имидазолиновых рецепторов
4. Улучшение церебрального кровотока (лечение цереброанги- опротекторами).
5. Лечение осложнений АГ: купирование гипертонических кризов, церебральных нарушений, сердечной недостаточности, хронической почечной недостаточности.
6. Экстракорпоральная терапия.
7. Санаторно-курортное лечение.
8. Мероприятия по изменению образа жизни
Мероприятия по изменению образа жизни рекомендуются всем больным АГ. Согласно последним международным рекомендациям, немедикаментозные методы включают в себя:
1. снижение избыточной массы тела, ИМТ ‹ 25 кг/м2;
2. уменьшение потребления поваренной соли до 5 г/сутки;
3. диета с высоким содержанием пищевых волокон, низким со-держанием жиров;
4. увеличение физической активности; регулярные динамические нагрузки по 30–40 мин. не менее 4 раз в неделю;
5. ограничение употребления алкоголя: ‹ 30 г алкоголя в сутки у мужчин (примерно соответствуют 500 мл пива, 200 мл вина и 50 мл крепких напитков), ‹ 20 г/сутки у женщин;
6. прекращение курения;
7. увеличение в рационе калия, кальция и магния, которые содержатся в овощах, фруктах, зерновых и молочных продуктах;
8. использование приемов релаксации.
У 20% больных с АГ I степени не удается нормализовать АД только изменением образа жизни. Поэтому больным необходимо объяснить, что в большинстве случаев требуется сочетание медикаментозного и немедикаментозного лечения АГ.
Принципы медикаментозного лечения АГ
1. Лечение должно быть постоянным.
2. АГ не излечивается.
3. Начинать лечение с минимальной дозы одного препарата.
4. Использовать препараты длительного (24-часового) действия.
5. Использовать оптимальные комбинации антигипертензив- ных препаратов.
| Класс препаратов | Показания | Абсолютные противопоказания | Относитель-ные противо-показания |
|---|---|---|---|
| Тиазидные диуретики | ХСН, ИСАГ, АГ у пожилых | Подагра | Беременность, ДЛП |
| Петлевые диуретики | ХПН, ХСН | - | - |
| Блокаторы альдостероновых рецепторов | ХСН, после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) | Гиперкалиемия, ХПН | - |
| БАБ | Стенокардия, после пере-несенного ИМ, ХСН (начиная с малых доз), беременность, тахиаритмии | АВ блокада II-III ст., бронхиальная астма | Атеросклероз периферических артерий, НТГ, ХОБЛ***, спортсмены и лица, физически активные |
| АК дигидропиридиновые* | ИСАГ, АГ у пожилых, сте-нокардия, атеросклероз пе-риферических артерий, атеросклероз сонных артерий, беременность | - | Тахиаритмии, ХСН |
| АК недигидропиридиновые | Стенокардия, атеросклероз сонных артерий, суправен- трикулярная тахикардия | АВ блокада II-III ст., ХСН | - |
| иАПФ | ХСН, дисфункция ЛЖ после ИМ, нефропатия**, протеинурия | Беременность, гиперкалиемия, дву-сторонний стеноз почечных артерий | |
| БРА | Диабетическая нефропатия при СД 1 и 2 типа, диабе-тическая МАУ, протеинурия, ГЛЖ, кашель, вызванный иАПФ | Беременность, гиперкалиемия, дву-сторонний стеноз почечных артерий | - |
| а1-адрено-блокаторы | Доброкачественная гипер-плазия простаты, ДЛП | Ортостатическая гипотония | ХСН |
| антагонисты имидазолиновых рецеп-торов | Метаболический синдром (МС), СД | - | Тяжелая ХСН, АВ блокада II- III ст. |