Все результаты лабораторных исследований у больных ИМ могут быть разделены на 3 группы:
1. Показатели, характеризующие некоторые факторы риска (атеросклероз, сахарный диабет, гиперурикемия).
2. Неспецифические показатели стрессорной реакции и резорбци- онно-некротического синдрома.
3. «Кардиоспецифические» показатели гибели кардиомиоцитов. Для диагностики ИМ важны показатели 2 и 3 группы. Лейкоцитоз. Причины: некроз, повышенная секреция глюкокортикоидов надпочечниками. Развивается через несколько часов после начала болевого синдрома, max – 2 день, снижение постепенное в течение недели. СОЭ – начинает увеличиваться на 2–3 день, max – 2 неделя, снижение постепенное, нормализация в течение 3–4 недель. Изменения лейкоцитов и СОЭ формируют симптом перекреста (или симптом ножниц).
Поскольку данные показатели лишены какой-либо органоспеци- фичности, они могут быть использованы для диагностики ИМ лишь при отсутствии других состояний, сопровождающихся воспалением и некрозом. Тем не менее, простота и доступность получения этих показателей сохраняют за ними важное место в кардиологической практике.
Ферменты и тропонины. Наиболее характерно повышение уровня тропонинов и МВ КФК. Меньшее значение имеет миоглобин, КФК, АСТ, АЛТ, ЛДГ. Патогномоничным для ИМ следует считать первоначальное повышение активности ферментов не менее чем на 50% выше верхней границы нормы с последующим их снижением. Сроки повышения и нормализации: КФК, МВ КФК – с первых часов, сохраняется повышенный уровень 2–3 дня, АСТ, АЛТ – с первых суток, нормализация 3–5 дней, ЛДГ (особенно ЛДГ, ЛДГ2) держится до 10–14 дней.
| Фермент | Начало повышения, ч | Максимумсодержания, | Нормализация, ч, сут |
|---|---|---|---|
| КФК | 4–8 | 16–36 | 3–6 |
| МВ КФК | 4–8 | 12–18 | 2–3 |
| ЛДГ | 6–12 | 24–60 | 7–14 |
| Миоглобин | 2–6 | 8–12 | 2 |
| Тропонин I | 2–6 | 24–48 | 7–14 |
| Тропонин Т | 2–6 | 24–48 | 7–14 |
Результаты инструментальных исследований при ИМ ЭКГ. Позволяет определить локализацию, глубину и период ИМ (рассмотрим в соответствующих разделах).
Эхо КГ. Позволяет выявить нарушения локальной сократимости в зоне ИМ (гипо-, а-, дискинез) и гиперкинез внеинфарктных отделов.
Радионуклидная диагностика позволяет выявить некроз массой до 1 г. Выполняется с использованием изотопов технеция (88 тТх)(визуализация некроза) и изотопов талия ( Tl) (накапливается в непораженном миокарде, некроз визуализируется в виде дефекта наполнения).
Коронарография селективная. Тромб на коронарограмме диагностируется в виде обрывка контрастированного сосуда.
Локализация ИМ. Говоря о локализации ИМ, обычно понимают локализацию некроза именно в левом желудочке. В действительности очаги некроза формируются в обоих желудочках и обоих предсердиях. Другое дело, что наиболее часто развивается ИМ левого желудочка. Частота локализации некроза в сердце (по убывающей): левый желудочек, правый желудочек, правое предсердие, левое предсердие.
Анатомически левый желудочек можно представить в виде конуса, вершиной обращенного вниз. Поэтому выделяют ИМ передней, боковой, нижней, задней стенок, межжелудочковой перегородки, верхушки сердца, высоких передне-боковых отделов. Часто некроз распространяется на несколько стенок одновременно (передне-перегородочный ИМ, нижне-боковой и др.).
Топическая диагностика ИМ методом ЭКГ выполняется по отведениям с «инфарктными» изменениями, в которых отражается состояние соответствующих отделов сердца.
Глубина поражения миокарда. Степень поражения миокарда по толщине стенки очень трудно правильно оценить. Согласно международной классификации, выделяют Q и non Q ИМ. Однако следует отметить, что ранее принятое у нас деление ИМ на трансмуральный (QS), крупноочаговый (QR), интрамуральный (AR), субэпикардиальный (ST t), субэндокардиальный (ST |) не лишено смысла, особенно если речь идет об оценке изменений ЭКГ в динамике.
| V1–2 | межжелудочковая перегородка |
|---|---|
| V3 | передняя стенка левого желудочка |
| V4 | верхушка сердца |
| V5,6 | боковая стенка |
| I, aVL | высокие (базальные) передне-боковые отделы |
| III, aVF | нижняя стенка левого желудочка |
| ??? | задняя стенка (не «видна» в системе 12 общепринятых отведений) |
Периоды ИМ не стандартизированы. В разных руководствах и монографиях эти вопросы излагаются далеко не однотипно (даже применительно к собственно ИМ). Нельзя забывать о продромальном периоде (предынфарктное состояние) и об изменениях ЭКГ у больных постинфарктным кардиосклерозом.
Клинико-морфологическая диагностика периодов ИМ
1.Продромальный период (предынфарктное состояние). От нескольких минут до 1–1,5 месяцев. Клиника нестабильной стенокардии. Примерно у 70% больных отмечаются транзиторные нарушения ЭКГ
2.Собственно инфаркт миокарда.
• Острейший период. В 60–65% развивается внезапно. Продолжительность обычно 1–3 часа. В этом периоде формируются основные клинические варианты начала ИМ.
• Острый период. Продолжительность до 10 дней. Формируется окончательная величина (граница) некроза. Начинает формироваться рубец.
• Подострый период. Продолжительность до 8 недель. Завершается формированием рубца. Возможно развитие синрома Дресслера.
• Стадия рубцевания. Окончательно консолидируется рубец. Продолжается до 2–3 месяцев. ССС адаптируется к новым условиям функционирования после уменьшения массы эффективно сокращающегося миокарда.
ЭКГ диагностика периодов ИМ
1.Продромальный период (предынфарктное состояние) Смещение вверх или вниз от изоэлектрической линии сегмента ST; отрицательный, уплощенный или даже высокий положительный зубец Т.
2.Собственно инфаркт миокарда.
• Острейший период. Чаще всего смещение сегмента ST вверх от изоэлектрической линии в виде монофазной кривой – волна Парди. Комплекс QRS не изменен.
• Острый период. По мере опущения сегмента ST к изоэлектрической линии уменьшается амплитуда зубца R и увеличивается амплитуда зубца Q, вплоть до исчезновения R и формирования QS. Изменения комплекса QRS зависят от типа ИМ (по глубине). Постепенно формируется отрицательный зубец Т. К концу острого периода сегмент ST опускается на изолинию и формируется глубокий отрицательный зубец Т.
• Подострый период. Комплекс QRS остается без изменений (как в остром периоде ИМ), сегмент ST на изолинии, «коронарный» зубец Т (Т-Парди) – отрицательный, глубокий, остроконечный, симметричный.
• Стадия рубцевания. Комплекс QRS остается без изменений (как в остром периоде ИМ), сегмент ST на изолинии, происходит постепенное уменьшение амплитуды отрицательного зубца Т.