sentation aura orienté son plus grand axe dans le plus grand axe du bassin.
L’engagement peut se faire en « syn-clitisme » (engagement simultané des deux bosses pariétales) ou en « asyncli-tisme » (engagement d’une bosse avant l’autre).
• La descente. Au cours de la descente dans l’excavation, la présentation doit faire une rotation telle qu’elle amène son plus grand axe à coïncider avec le plus grand axe du détroit inférieur, qui est médian.
• Le dégagement. C’est le franchissement du détroit inférieur. Il se fait autour du point fixe de la symphyse pubienne.
Le mobile est représenté essentiellement par le foetus. La partie la moins ré-
ductible en est la tête, dont l’importance est primordiale du point de vue de la downloadModeText.vue.download 76 sur 543
La Grande Encyclopédie Larousse - Vol. 1
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mécanique de l’accouchement. Le crâne foetal est formé d’os plats réunis par des sutures membraneuses et des fonta-
nelles, et ses dimensions, à terme, sont à peu près constantes (7 à 9 cm pour le diamètre transversal ; 9 à 13 cm pour les diamètres antéropostérieurs). Une fois la tête sortie, l’accouchement de la ceinture scapulaire (diamètre biacromial) et de la ceinture pelvienne s’effectue en règle générale sans difficultés. À
chaque étage du bassin, la présentation procède par « accommodation ». L’accommodation apparaît ainsi comme la résultante entre les forces propulsives de contraction et les obstacles qui lui sont opposés. Elle s’opère par orientation (faisant coïncider le plus grand diamètre de la présentation avec le plus grand diamètre du plan à franchir) et par amoindrissement (obtenu par modification d’attitude de la présentation et par réduction de ses diamètres grâce à la malléabilité des os et au chevauchement des sutures).
Déroulement clinique de
l’accouchement normal
La période de début est souvent précé-
dée de la perte du bouchon muqueux qui obturait le col pendant la grossesse. Elle se caractérise par l’installation de douleurs encore assez légères (mouches), espacées de dix à quinze minutes, se prolongeant de trente à quarante secondes et généralement très supportables. Le toucher vaginal permet de constater l’inté-
gration progressive du col dans la partie basse et amincie de l’utérus appelée segment inférieur (effacement du col).
La période de dilatation voit le
rythme des contractions utérines se pré-
cipiter et se reproduire bientôt toutes les cinq minutes. En même temps, l’orifice du col de l’utérus se distend peu à peu.
Cette période, la plus pénible, se prolonge en général de huit à dix heures chez les femmes accouchant pour la première fois (primipares) et de trois à six heures chez celles qui ont déjà accouché (multipares).
La période d’expulsion commence
lorsque la dilatation est totale et que le vagin et l’utérus ne forment plus qu’un seul cylindre de 10 cm de diamètre. Le caractère des douleurs dites « expulsives » change : la femme éprouve le besoin de pousser et ajoute aux contractions involontaires de l’utérus les
contractions volontaires des muscles de l’abdomen et du diaphragme. Le pôle inférieur du sac membraneux contenant le foetus et le liquide amniotique (poche des eaux) se rompt spontanément, ou est rompu artificiellement à l’aide d’un perce-membranes. La progression de la présentation aboutit à l’arrivée à la vulve, annoncée par la distension progressive du périnée. L’orifice vulvaire de vertical devient horizontal. Il se dilate progressivement à chaque poussée, quand s’y encadre une partie de la présentation, dont le diamètre devient de plus en plus grand. Cette dilatation de la vulve se poursuit jusqu’à atteindre les dimensions de la circonférence de la présentation foetale. Celle-ci ayant franchi la vulve, le retrait du périnée dégage définitivement la présentation.
La période d’expulsion peut être écourtée par une expression abdominale douce (action directe avec les mains sur le fond utérin), par une épisiotomie (section minime du périnée à partir de la commissure de la vulve), par la pose d’un forceps ou d’une ventouse obsté-
tricale.
Variétés de présentations
Le foetus peut se présenter par une de ses extrémités (présentations longitudinales de la tête ou du siège) ; son grand axe coïncide avec celui de l’utérus, qui le contient. La « position » du foetus est déterminée par la situation du dos (dos à gauche = position gauche). Le foetus peut également, mais exceptionnellement, se présenter par le travers (pré-
sentation transversale, ou de l’épaule) : l’accouchement est alors impossible par les voies naturelles pour un enfant de poids normal et nécessite une intervention. Le foetus en présentation longitudinale peut présenter soit son extrémité céphalique, soit son extrémité pelvienne.
On distingue plusieurs types de pré-
sentations céphaliques, selon le degré de flexion de l’ovoïde céphalique.
• Présentation du sommet, dans laquelle l’ovoïde crânien, étant complè-
tement fléchi (menton sur le sternum), offre à l’engagement son plus petit diamètre : de 9 à 10 cm du sous-occiput à la grande fontanelle bregmatique
(diamètre sous-occipito-bregmatique).
C’est la meilleure présentation et la plus habituelle.
• Présentation de la face, dans laquelle l’ovoïde crânien, étant complè-
tement défléchi (occiput collé contre le dos, dans la position de la « tête en l’air »), offre également un petit diamètre : de 6 à 8 cm de la pointe du menton à la grande fontanelle (diamètre mento-bregmatique). C’est une présentation rare et moins favorable que la précédente.
• Présentation du front, dans laquelle l’ovoïde crânien reste en position intermédiaire, à mi-chemin entre la flexion et la déflexion. La tête présente alors son plus grand diamètre : 13 cm de l’occiput à la pointe du menton (diamètre occipito-mentonnier). Le dia-mètre de la tête est alors supérieur au plus grand des diamètres du bassin (12 cm). Si cette présentation du front est définitive, l’accouchement par les voies naturelles est impossible.
On distingue également plusieurs
types de présentations pelviennes ou du siège.
• Dans la présentation du siège complète, les jambes sont croisées l’une sur l’autre et repliées sous le siège. Elle s’observe surtout chez les multipares.
• Dans la présentation du siège dé-
complète, les membres inférieurs sont relevés en attelles au-devant du tronc.
Elle s’observe surtout chez les primipares. La présentation du siège ne peut être considérée comme une présentation tout à fait normale. En effet, dans les conditions habituelles, la place du siège est au fond de l’utérus. Pour qu’il se place en bas, il faut une anomalie primitive ou acquise de l’utérus. Deux conditions prédisposent à cette pré-
sentation : hyperlaxité du muscle uté-
rin chez les multipares et anomalie de forme de l’utérus chez les primipares.
Les présentations du siège posent des problèmes essentiellement chez les primipares. Elles nécessitent dans certains cas des manoeuvres obstétricales délicates, comme l’extraction du siège.
L’accouchement de la tête, qui sort en dernier, est facilité par la manoeuvre de
Mauriceau. La moindre anomalie fera recourir à la césarienne, surtout chez les primipares, mais la plus grande majorité des présentations du siège se terminent malgré tout par les voies naturelles.
Les accouchements difficiles ou
« dystociques »
Le mécanisme normal de l’accouchement, mettant en jeu une force expulsive, un mobile et des obstacles à franchir, peut être perturbé par des anomalies intéressant chacun de ces éléments. Ces anomalies portent le nom de dystocies et s’opposent à l’« eutocie » de l’accouchement normal.