• Anomalies des forces expulsives. Ce sont les anomalies du moteur du muscle utérin. Elles peuvent être la consé-
quence d’une anomalie organique de l’utérus (malformation de l’utérus) ou d’une anomalie de la fonction contractile de cet organe. Ces anomalies de la contraction utérine constituent la dystocie dynamique.
Les anomalies par défaut sont de
deux types :
— les hypocynésies portent sur les contractions elles-mêmes ; elles peuvent downloadModeText.vue.download 77 sur 543
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être caractérisées par un défaut d’amplitude, par un espacement excessif des contractions ou par l’association de ces deux anomalies, réalisant alors l’« inertie utérine » ;
— les hypotonies portent sur le tonus musculaire de base, qui est abaissé. Ce type de défaut de la contractilité s’observe surtout chez les multipares à uté-
rus fatigué.
Les anomalies par excès, d’intensité ou de fréquence, constituent les hypercynésies. L’hypertonie réalise une élé-
vation du tonus de base. L’association d’une hypertonie et d’une hypercynésie caractérise le syndrome de lutte contre un obstacle et se surajoute généralement
à une dystocie mécanique.
Les anomalies par dysharmonie
contractile représentent le chapitre le plus actuel des viciations de la dynamique utérine. L’étude de la contraction utérine normale a permis de reconnaître l’importance d’une parfaite simultanéité dans l’activité de la moitié droite et de la moitié gauche de l’utérus. Si ce synchronisme n’est pas parfait, la contraction est inefficace. Outre cette première coordination, les fibres musculaires doivent en avoir une seconde, dite
« coordination longitudinale ». Cette coordination implique que les fibres musculaires se contractent d’autant plus tôt, plus longtemps et plus intensément qu’elles sont situées plus près du fond utérin. Si cette hiérarchie dans les gradients de pression n’est pas observée et si l’activité de la partie basse de l’uté-
rus est plus importante que celle de la partie haute, les contractions sont inefficaces. En pratique, ces dysharmonies se traduisent par la longueur du début du travail (dystocie de démarrage), par la prolongation anormale de la dilatation ou par un arrêt de cette dernière. Des découvertes thérapeutiques récentes aident grandement à rétablir l’harmonie contractile des différents niveaux de l’utérus.
• Anomalies au niveau des obstacles à franchir. Dans la dystocie cervi-cale, un obstacle permanent est réalisé lorsque le col refuse de s’ouvrir comme il doit le faire. Il s’agit le plus souvent de la conséquence d’une dysharmonie dans les contractions utérines. Il peut s’agir aussi d’une rigidité du col ou d’une « agglutination » consécutives à un traumatisme, à une cautérisation chimique ou électrique, à un fibrome du col.
La dystocie périnéale est constituée par les obstacles au niveau du vagin (diaphragme, sténose, bride, vaginisme ou kystes) et par ceux qui sont situés au niveau du périnée lui-même (étroitesse vulvaire, cicatrices de traumatismes ou de brûlures). Ce type de dystocie est aisément surmontable au prix d’une épisiotomie ou d’une assistance instrumentale à l’accouchement.
La dystocie osseuse est la consé-
quence des anomalies de forme ou de dimensions du bassin, qui devient alors difficilement franchissable pour une tête d’enfant normal. Cette dystocie était autrefois, avec l’infection puerpérale, le souci majeur des accoucheurs. Elle est devenue beaucoup plus rare de nos jours. Elle est due à ce qu’un ou plusieurs axes du bassin sont insuffisants ou à la limite des dimensions indispensables. Le rachitisme en était jadis la grande cause. Il réalise encore de temps en temps des rétrécissements et des aplatissements du bassin de façon symétrique. L’ostéomalacie et l’achondroplasie atrophient et déforment également le bassin de façon symétrique.
La poliomyélite, la tuberculose de la hanche, les déviations vertébrales et les fractures du bassin rétrécissent le bassin de façon asymétrique. La dystocie osseuse est prévisible dès le début de la grossesse par l’examen et les mensura-tions du bassin. La pelvimétrie externe mesure les diamètres du bassin de l’ex-térieur ; la pelvimétrie interne, intrava-ginale, utilise une réglette avec curseur et apprécie les diamètres internes. Dans certains cas, on pratique en outre une radiographie du bassin sur un film quadrillé permettant de mesurer exactement les dimensions du bassin. Lorsque le ré-
trécissement est trop important, l’accouchement est impossible, à l’évidence, dès la fin de la grossesse. La section du pubis, ou pubiotomie, qui élargissait l’entrée du bassin, est une intervention abandonnée de nos jours. Elle est remplacée par l’opération césarienne*, pratiquée en fin de grossesse, sans attendre les premières contractions. Lorsque les dimensions du bassin sont seulement discrètement diminuées ou à la limite de ce qui est acceptable, la conduite à tenir est d’attendre le début spontané de l’accouchement et de juger, au terme d’une courte observation, appelée « épreuve du travail », si la tête de l’enfant s’est engagée ou non dans l’excavation du bassin. Si elle est engagée, l’accouchement se terminera par les voies naturelles très vraisemblablement ; dans le cas contraire, il faut terminer l’épreuve et pratiquer une césarienne.
De nombreuses tumeurs peuvent être situées au-devant de la présentation et empêcher sa descente provoquant la dystocie par obstacles à l’évolution de la tête foetale surajoutés ou obstacles
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praevia : les tumeurs plus habituelles sont les fibromes de l’utérus ou les kystes de l’ovaire ; les plus rares, les tumeurs osseuses ou les reins en position anormale.
• Anomalies au niveau du foetus et de ses annexes. Parmi les causes de dystocie tenant au foetus lui-même, celles qui tiennent à sa présentation sont les plus importantes : dystocies relatives des présentations du siège et de la face ; dystocies absolues des présentations du front ou de l’épaule : on conçoit aisé-
ment que la présentation de l’épaule, amenant le foetus par son travers, ne puisse aboutir à un accouchement par les voies naturelles. La césarienne s’impose si l’enfant est toujours vivant ; si l’enfant a succombé et qu’il est
« enclavé » dans le bassin, on peut être amené à l’extraire après avoir pratiqué une embryotomie (section du foetus), à l’aide d’instruments dits « embryotomes ».
L’excès de volume du foetus peut être également une gêne à l’accouchement, qu’il s’agisse d’un excès de volume total (gros enfant de plus de 4 kg) ou d’un excès de volume localisé à une partie du corps. Parmi ces excès de volume localisés, la dystocie des épaules, réalisée lorsque le diamètre des épaules est trop important pour le bassin, est la moins grave. L’hydrocéphalie congé-
nitale réalise une hypertrophie parfois monstrueuse de la tête, rendant absolument impossible l’accouchement par les voies naturelles ; comme le pronostic foetal est très compromis, on est souvent obligé, pour délivrer la femme, de pratiquer des opérations qui sacrifient l’enfant anormal : réduction de la base du crâne (basiotripsie) ou de la voûte crânienne (cranioclasie ou cépha-lotripsie). L’ascite congénitale oblige à ponctionner l’abdomen monstrueux.
Les tumeurs du cou ou de la région sacro-coccygienne peuvent amener à pratiquer une césarienne. La descente
d’un membre de l’enfant au-devant de la présentation (en dehors du cas du siège) réalise une procidence, qui gêne l’évolution normale de l’accouchement.
La descente, avant la présentation, du cordon ombilical entraîne la compression de ce cordon contre les parois du bassin et l’arrêt de circulation sanguine du foetus : la césarienne s’impose le plus rapidement possible pour sauver l’enfant. Une autre dystocie en rapport avec les annexes foetales est réalisée lorsque le placenta est inséré sur la partie basse de l’utérus (placenta praevia). Cette localisation basse du placenta rend l’accouchement difficile, moins du fait de l’obstacle qu’elle constitue que du fait des hémorragies souvent gravissimes qu’elle détermine.