Variétés d’accouchement selon sa
date et le nombre de foetus
Lorsque l’accouchement survient entre le sixième mois de la grossesse et huit mois et demi, il est dit prématuré. Il aboutit à la naissance d’un enfant dont le poids est inférieur à 2,500 kg et qui présente une immaturation de la plupart des organes. Grâce aux progrès accomplis dans les techniques d’élevage, qui ne peuvent guère être réalisés que dans des centres spécialisés, la plupart des prématurés peuvent survivre. Ils peuvent cependant garder des séquelles, et cela d’autant plus que leur poids était plus faible. Par ailleurs, la mortalité des premiers jours reste grande. Il est donc indispensable d’éviter par tous les moyens qu’un accouchement se déclenche pré-
maturément. L’obligation légale d’un repos prénatal de six semaines a permis d’en réduire la fréquence, qui reste néanmoins non négligeable (6 p. 100 des accouchements). Le déroulement de l’accouchement lui-même offre quelques particularités : rupture de la poche des eaux avant l’apparition des contractions ; fréquence des présentations du siège ; difficultés lors de l’expulsion, dues au fait que la présentation, petite, mal fléchie et mal accommodée, sollicite mal le périnée.
L’accouchement prématuré peut être un accident unique au cours d’une série d’accouchements à terme ou la répétition d’interruptions prématurées habituelles. La récidive implique une cause permanente, soit locale (malformation
utérine, béance du col), soit générale (infection, maladies vasculo-rénales, et surtout fatigue et surmenage).
À l’inverse, l’accouchement post-
terme est celui qui survient après le terme normal de la grossesse, c’est-
à-dire après neuf mois de trente jours comptés à partir du treizième jour du dernier cycle menstruel normal. Si un grand nombre d’accouchements post-terme n’ont aucune conséquence pour l’enfant, certains se terminent, beaucoup plus fréquemment qu’à terme, par la mort du foetus en raison probablement du vieillissement du placenta. Malheureusement, il est souvent très difficile en pratique d’affirmer que le terme de la grossesse est dépassé. Les dosages hormonaux, les frottis vaginaux, l’amnios-copie et la radiographie peuvent aider le médecin. La conduite à tenir est très délicate et varie selon les cas : absten-tion sous surveillance, déclenchement de l’accouchement ou césarienne. Il faut savoir, en fait, que déclencher un accouchement, même dans les meilleures conditions, ne se fait jamais sans risques.
Dans l’accouchement gémellaire, il y a succession de deux accouchements, qui, le plus souvent, vont se passer très normalement, mais la présence de deux enfants leur confère quelques caractères particuliers. L’accouchement survient en effet prématurément le plus souvent ; les enfants sont d’assez petit poids, fragiles et exposés aux conséquences du traumatisme obstétrical. Après la sortie du premier, le second, qui se trouve brusquement à l’aise, dans un utérus vaste et surdistendu, risque de se présenter par le travers. Les statistiques montrent d’ailleurs que le second jumeau est plus menacé que le premier. Après l’accouchement, le risque d’hémorragie est plus grand qu’après un accouchement normal, en raison de la double surface d’insertion placentaire (deux placentas) et de l’inertie utérine secondaire.
Dans les accouchements triples ou quadruples, ces caractéristiques de pré-
maturité, de petits poids, de surdistension utérine sont au maximum.
L’accouchement présente également des caractères particuliers selon que la
femme n’a jamais accouché auparavant ou a déjà accouché. L’accouchement de la nullipare (femme qui n’a jamais mené de grossesse à terme) peut être marqué, pendant le travail, par des anomalies de la contraction utérine, du type hypertonique ou dysharmonique, et, pendant l’expulsion, par une dystocie des parties molles périnéales. À
l’inverse, l’accouchement des femmes multipares est habituellement beaucoup plus facile : la dilatation est beaucoup downloadModeText.vue.download 79 sur 543
La Grande Encyclopédie Larousse - Vol. 1
74
plus rapide ; l’expulsion de la tête est rendue beaucoup plus aisée par le fait que l’obstacle périnéal, déjà forcé lors de la précédente expulsion, se laisse beaucoup plus facilement franchir.
Cependant, le trop grand nombre d’accouchements antérieurs peut exposer à des complications. La grande multipa-rité s’observe en effet chez des femmes plutôt âgées, dont l’utérus a acquis une laxité très grande et au passé pathologique souvent lourd. Le fait que l’utérus n’ait alors plus de forme définie a pour conséquences une absence d’accommodation foetale et un risque de mauvaise présentation. Cet utérus, rendu fragile par les accouchements antérieurs nombreux, risque en outre de se déchirer (rupture utérine nécessitant une intervention d’extrême urgence).
Les interventions humaines
Bien qu’il s’agisse d’un phénomène physiologique, on peut être amené à intervenir soit pour diminuer les douleurs, soit pour terminer un accouchement impossible, ou possible, mais mettant en jeu par sa prolongation les intérêts maternels et foetaux. L’analgésie médicamenteuse ne doit ni nuire au foetus, en provoquant son anoxie ou son intoxication, ni entraver le déroulement normal de l’accouchement. On distingue plusieurs types, selon le niveau d’action. Dans l’interruption de la conduction de la douleur, on agit au niveau des terminaisons de la zone génitale par infiltration de novo-caïne. (On peut ainsi infiltrer les nerfs honteux, le sympathique lombaire ou les nerfs sacrés par perfusion continue dans
le canal sacré.) Ce mode d’analgésie n’a aucune action sur le foetus, mais sa technique est difficile et inconstante ; il est cependant très en faveur dans les pays anglo-saxons. L’analgésie par inhalation agit au niveau des centres nerveux et non plus à celui des voies de conduction. Le chloroforme donné sur une compresse au moment de l’expulsion réalise l’anesthésie « à la reine », mais n’est pas exempt de dangers. Le trichloréthylène permet l’auto-anesthésie par la parturiente elle-même. Le protoxyde d’azote et le cyclopropane nécessitent un service d’anesthésie très organisé. De toute façon, aucun de ces anesthésiques par inhalation ne peut être utilisé avant la fin de la dilatation. La narcose par voie intraveineuse ne semble pas sans danger pour le foetus. En réalité, toutes ces méthodes, au lieu de permettre à la femme de coopérer à son accouchement, la laissent inconsciente et non maîtresse de son effort.
La préparation psychoprophylac-
tique à l’accouchement permet d’obtenir un accouchement sans crainte ou même sans douleur. On cherche alors à détruire les préjugés sur la douleur et à faire acquérir la confiance, ce qui permet à la femme ainsi préparée d’avoir un comportement discipliné et organisé au moment de l’accouchement. Les
méthodes de préparation psychoprophylactiques peuvent se réduire à deux, du point de vue des bases théoriques.
Selon la théorie anglaise de Read, c’est la triade « crainte-spasme-douleur »
qui est à l’origine des souffrances. La peur de souffrir entraîne des réflexes de défense qui déterminent une tension musculaire génératrice elle-même de douleurs réelles. Cette théorie, toute im-prégnée d’idéalisme, recherche l’assou-pissement du psychisme.
La doctrine russe, au contraire, est une doctrine physiologique pure, dérivant des théories de Pavlov et accordant un rôle prépondérant à l’activité nerveuse supérieure du cortex cérébral.