L’équilibre nerveux supérieur dépen-drait des rapports entre cortex et zones nerveuses inférieures, traduits par le jeu réciproque des processus d’excitation et d’inhibition. Il faut donc diminuer les excitations sensorielles qui arrivent au
cortex cérébral : dans l’espèce humaine, la parole, qui ajoute ses effets à ceux des excitations sensorielles, joue un rôle important dans ce domaine. L’anxiété, la crainte ou la peur amplifient la perception douloureuse et créent des retentissements multiples. Il faut renforcer l’activité cérébrale de la femme par sa prise de conscience, par son contrôle permanent des péripéties de l’accouchement et par sa propre coopération.
On peut y parvenir par l’éducation de la femme sans doute, mais aussi par l’éducation du personnel, l’aménagement des salles de travail et des modalités particulières de surveillance de l’accouchement. Cette préparation est réalisée en petits groupes d’une dizaine de femmes, au cours de leçons échelonnées lors de la période prénatale. On vise à supprimer les réflexes conditionnés nocifs et à en créer d’autres. Les leçons théoriques sont complétées par une répétition des exercices physiques, qui doivent être refaits à domicile. Ainsi, tantôt par l’action médicamenteuse, tantôt par l’action psychique, tantôt par l’action physique, tantôt par leur association, la douleur de l’accouchement se trouve contrôlée et diminuée.
Au cours de l’accouchement, un certain nombre d’interventions peuvent être rendues indispensables. L’épisiotomie est une opération de petite chirurgie obstétricale courante, consistant à sectionner le périnée, en partant de la commissure postérieure de la vulve, sur une longueur de 2 à 4 cm (la réparation en est faite soigneusement après la sortie du placenta). Elle vise à prévenir les déchirures importantes du périnée et les surdistensions dangereuses pour la tonicité ultérieure (exposant aux prolapsus génitaux), à hâter la sortie de la tête du foetus ou à protéger celle-ci contre le pilonnage intensif de l’obstacle périnéal.
Elle se pratique à la fin de la période d’expulsion, alors que le périnée est distendu par la tête foetale. Le forceps est un instrument destiné à saisir la tête du foetus, lorsque la dilatation complète du col est acquise, à la diriger selon les bons axes et à l’extraire. Il réalise une « pince », dont les cuillers sont soit croisées comme une tenaille (forceps de Tarnier), soit parallèles comme une pince à sucre (forceps de Demelin).
Chaque cuiller comporte une courbure
céphalique, qui s’applique sur la convexité de la tête du foetus, et une courbure pelvienne, qui épouse la concavité de la cavité du bassin. Chaque cuiller est introduite séparément dans les voies génitales. Les deux cuillers sont ensuite rendues solidaires soit par un pivot à vis, dans le cas du forceps croisé, soit par une branche d’accouplement, dans le cas du forceps à branches parallèles.
Le forceps peut comporter un tracteur (forceps de Tarnier), des lacs sur lesquels on tire (forceps de Demelin) ou ne pas comporter de système de traction du tout. Plusieurs conditions sont nécessaires pour que la pose d’un forceps soit possible. Il ne faut pas croire, en particulier, que l’utilisation de forceps soit possible à n’importe quel moment de l’accouchement ou qu’elle puisse remplacer la césarienne ou être remplacée par elle. L’extraction avec un forceps ne doit pas être une manoeuvre de force ; l’instrument ne sert qu’à orienter la tête dans un bon diamètre et à vaincre le dernier obstacle qu’elle a à franchir, celui du périnée. Il est donc impératif, avant de poser un forceps, que les obstacles précédents aient été franchis spontané-
ment par la tête : la dilatation du col doit être complète, la poche des eaux doit être rompue, l’obstacle osseux du bassin doit avoir été vaincu, c’est-à-dire que la tête doit être engagée dans l’excavation du bassin. La pose d’un forceps se justifie soit en raison d’une souffrance foetale, qui rend nécessaire une rapide terminaison de l’accouchement, soit en raison d’un arrêt de la progression de la tête (par inertie utérine, anomalie dans le mécanisme de l’accouchement, résistance périnéale trop grande), soit en raison de l’état de la mère, fatiguée par un trop long travail ou atteinte de maladie. L’extraction de la tête foetale peut également être aidée par les spatules, sortes de leviers non articulés entre eux, ou par la ventouse obstétricale, cupule métallique solidement appliquée sur le crâne foetal au moyen du vide, grâce à une parfaite étanchéité. La ventouse ne remplace pas le forceps, mais en réduit la fréquence, en diminuant les délais d’expulsion. Elle n’est pas nocive pour les enfants, et la bosse séro-sanguine qu’ils présentent à la naissance au ni-downloadModeText.vue.download 80 sur 543
La Grande Encyclopédie Larousse - Vol. 1
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veau du point d’application disparaît en quelques jours. Actuellement, toutes ces extractions instrumentales ont perdu le caractère acrobatique de nécessité qu’elles avaient jadis. Ce sont des interventions simples, qui ne sont décidées que lorsque les circonstances mécaniques sont parfaitement favorables.
L’accoucheur peut être amené à pratiquer d’autres interventions, à l’aide de ses seules mains : ce sont les versions et les extractions du siège. La version est une manoeuvre obstétricale qui a pour but de transformer une présentation en une autre. Il en existe trois sortes.
La version par manoeuvres externes fait évoluer le foetus en se servant des mains placées sur l’abdomen de la mère. Elle n’est guère réalisable que chez les multipares et se justifie dans certaines présentations de l’épaule ou du siège. La version par manoeuvres internes fait évoluer le foetus grâce à la main introduite dans la cavité utérine.
Elle trouve son intérêt dans la présentation de l’épaule chez la multipare et dans celle du second jumeau. La version par manoeuvres mixtes combine les deux gestes. La version est dite
« céphalique » si l’on cherche à amener la tête à l’entrée du bassin ; elle est dite « podalique » si l’on cherche à y amener le siège. Les extractions du siège consistent à tirer le foetus hors des voies vaginales en se servant des pieds du foetus comme tracteurs. Les embryotomies étaient des opérations pratiquées par voie vaginale au cours de l’accouchement sur un foetus qui avait succombé et étaient destinées à réduire ses diamètres de présentation, par perforation, écrasement ou section (cranioclasie, basiotripsie ou embryotomie rachidienne). Les extractions du siège et les embryotomies ont considérablement diminué de fréquence à notre époque et sont concurrencées par la césarienne*.
Les thérapeutiques médicamen-
teuses, outre celles à visées analgé-
siques qui ont déjà été envisagées, sont utilisées essentiellement pour modifier les contractions utérines dans un sens ou dans l’autre. Les antispasmodiques ont été les premiers utilisés pour lutter contre l’hypertonie utérine et les
spasmes du col. Ils ne sont pas dangereux pour l’enfant et favorisent la progression de l’accouchement en facilitant la dilatation du col. À l’inverse, les médicaments qui renforcent les contractions utérines sont appelés substances ocytociques. La spartéine et la quinine sont des ocytociques mineurs. L’ocytocique par excellence est représenté par le principe actif ocytocique de la posthypophyse, administré en perfusion lente intraveineuse dans du sérum glucosé. La perfusion ne fait appel qu’à des doses minimes d’ocytocine, dont les effets sont très étalés. Alors que les voies d’introduction anciennes du produit n’utilisaient qu’un pouvoir de renforcement de la contraction (pas toujours sans danger pour le foetus), la voie intraveineuse utilise une action harmonisante de la contraction utérine beaucoup plus intéressante. La perfusion lente de la posthypophyse améliore considérablement le pronostic général de la mère et de l’enfant, et constitue l’essentiel du traitement de la dystocie dynamique. On utilise souvent en association les antispasmodiques et la perfusion d’ocytociques. L’oxygénothérapie intermittente est un utile adjuvant de ces diverses méthodes.