Заключение: уменьшилось количество жидкости в правой плевральной полости. Сохраняются признаки бронхиолита и перибронхиальной инфильтрации, мелкие полости в левом легком (буллы?). Распространенная лимфаденопатия может быть проявлением саркоидоза или лимфопролиферативного процесса.
Для уточнения диагноза 01.06.2022 г. была выполнена бронхоскопия. В процессе исследования выявлено умеренное сужение устьев бронхов в области верхней доли правого легкого, слизистая там рыхлая, отечная, воспалительно-инфильтрированная. Из верхней доли правого легкого взяты промывные воды на цитологическое исследование, БАЛ, КУМ, также из вышеописанной области выполнена браш-биопсия. В просвете бронхов с обеих сторон незначительное количество слизистого содержимого. Аспирация содержимого.
Заключение: Эндоскопические признаки правостороннего верхнедолевого очагового катарального эндобронхита 1 ст. Бронхоальвеолярный лаваж, цитологическое исследование, КУМ, брашбиопсия.
По результатам цитологического исследования: гиперплазия мезотелия, часть клеток с реактивными изменениями, выраженная лимфоидная инфильтрация. Клетки с признаками атипии и микобактерии не обнаружены.
Клинический анализ плеврального пунктата от 01.06.2022 г.:
Мутная, желтая выпотная жидкость, 10–15 эритроцитов в п/зрения, 100 лейкоцитов.
В мокроте микобактерии не обнаружены.
Посев на микрофлору с определением чувствительности к антибактериальным препаратам от 03.06.2022 г.: роста микроорганизмов не обнаружено.
Таким образом, у больного выявлены следующие клинические синдромы:
• длительный субфебрилитет;
• правосторонний плевральный выпот;
• генерализованная лимфаденопатия (поражение аксиллярных, субпекторальных, медиастинальных, забрюшинных, паховых и других групп лимфатических узлов);
• поражение легких;
• похудение.
03.06.2022 г. для уточнения диагноза выполнена эксцизионная биопсия пахового лимфоузла справа.
На фоне проводимой противовирусной, противовоспалительной и антибактериальной терапии состояние и самочувствие пациента улучшились: уменьшилась одышка, кашель, однако сохранялся низкий субфебрилитет.
На 6-е сутки выписан под наблюдение терапевта по месту жительства.
Диагноз при выписке:
Основной: U07.1 Коронавирусная инфекция, вызванная вирусом COVID-19, вирус идентифицирован (антиген на COVID-19 положительный от 31.05.2022 г.), среднетяжелое течение.
Осложнение: J94.9 Правосторонний субтотальный плеврит, состояние после пункции плевральной полости справа 01.06.2022 г. Лимфаденопатия средостения. Лимфаденопатия паховых лимфоузлов. Эксцизионная биопсия пахового лимфоузла справа от 03.06.2022 г.
Сопутствующий: H65.9 Хронический средний отит слева. Хроническая левосторонняя кондуктивная тугоухость.
Пациенту даны рекомендации продолжить обследование в амбулаторных условиях после получения результатов биопсии лимфатического узла.
07.06.2022 г. получен результат морфологического исследования: в материале определяется ткань лимфатического узла, практически полностью замещенная эпителиоидно-клеточными гранулемами с четкими контурами, разделенными тонкими соединительнотканными прослойками с наличием в них гигантских многоядерных клеток. Некрозы в гранулемах отсутствуют. В гранулемах определяются также включения концентрических обызвествлений.
Заключение: Гистологическая картина гранулематозного лимфаденита. Клиническую дифференциальную диагностику следует проводить между туберкулезом и саркоидозом.
Таким образом, несмотря на все усилия врачей на этапе стационарного лечения разобраться в этой сложной клинической ситуации не удалось, диагноз установлен не был. Причина генерализованной лимфаденопатии, выпота в правой плевральной полости большого объема не ясна. Было рекомендовано проводить дифференциальную диагностику между туберкулезом, саркоидозом и лимфопролиферативным заболеванием. Эту задачу предстояло решить врачам поликлиники.
Учитывая подозрение на туберкулез (по результатам биопсии лимфатического узла), жалобы на нарастающую одышку, непродуктивный кашель, сохраняющийся низкий субфебрилитет, 17.06.2022 г. пациент был направлен на обследование в ПТД. Госпитализирован в туберкулезное хирургическое отделение с предположительным диагнозом: