15.07.2022 г. выписан под наблюдение врача поликлиники с рекомендацией проведения терапии ГКС в стартовой дозе: метипред 24 мг/сутки или преднизолон в дозе 30 мг/сутки в течение 60 дней.
Клинический диагноз при выписке
Основное заболевание: D86.8 Генерализованный саркоидоз с поражением внутригрудных лимфатических узлов и легких, плевры, печени, селезенки, внутрибрюшных и периферических лимфатических узлов.
Осложнение основного заболевания: R09.1 Правосторонний экссудативный плеврит. ДН-О. Видеоторакоскопия справа, санация правой плевральной полости, частичная плеврэктомия от 21.06.2022 г.
Сопутствующие заболевания: Цервикальная дорсопатия. Вестибулопатия смешан-ного генеза. Хронический левосторонний гнойный средний отит, состояние после тимпанопластики, вне обострения. Кондуктивная потеря слуха односторонняя с нормальным слухом на противоположном ухе. Хроническая левосторонняя кондуктивная тугоухость. Миопия.
Лабораторные исследования после выписки из стационара:
Ан. мокроты 18.07.2022 г. КУМ (-) методом ПЦР
19.07.2022 г. – ДНК МБТ (-)
Ан. мокроты 20.07.2022 г. – КУМ (+) методом ПЦР
Посев мокроты на ЖПС от 20.07.2022 г. – рост КУМ не обнаружен.
Повторная консультация фтизиатра: Учитывая развитие нехарактерного для саркоидоза плеврита с однократным обнаружением ДНК МБТ в экссудате, рекомендовано проведение ГКС-терапии на фоне 4 противотуберкулезных препаратов (левофлоксацин 0,5, этамбутол 1,2, рифампицин 0,45, феназид 0,5) в качестве прикрытия. По результатам гистологического исследования биоптата плевры предположение о туберкулезе отвергнуто.
На амбулаторном этапе 18.07.2022 г. выполнена спирометрия: показатели жизненной емкости легких умеренно снижены, а показатели вентиляционной способности легких снижены значительно. Функция легких нарушена по обструктивному, возможно, рестриктивно-обструктивному типу.
КТ ОГП от 30.08.2022 г. (контроль проводимой терапии): сохраняются признаки конгломератной лимфаденопатии внутригрудных и аксиллярных лимфоузлов, инфильтративно-очаговые изменения в легких, но в сравнении с КТ от 12.07.2022 г. умеренная положительная динамика в виде рассасывания части инфильтрации, нарастания фиброзных изменений, дальнейшее уменьшение жидкости в правой плевральной полости и перифокальной инфильтрации в S 2,6 правого легкого. Во всех участках консолидации более четко прослеживаются просветы расширенных деформированных бронхов. Сокращаются размеры лимфоузлов паратрахеальной, бифуркационной группы до 22 мм, нижних параэзофагальных, бронхопульмональных и аксиллярных.
03.09.2022 г. выполнено УЗИ селезенки и лимфатических узлов шеи (одна анатомическая область), отмечена положительная динамика в виде уменьшения размеров селезенки и осмотренных лимфатических узлов.
17.09.2022 г. после курса ГКС в стартовой дозе (преднизолон 30 мг/сут. в течение 60 дней) переведен на интермиттирующий прием ГКС: преднизолон 30 мг/сут. через день и 3 ПТП в качестве прикрытий: осназил, этамбутол, левофлоксацин.
КТ ОГП от 27.09.2022 г.: КТ-признаки саркоидоза легких и лимфоузлов (внутригрудных, аксиллярных и лимфоузлов брюшной полости), без динамики к исследованию от 30.08.2022 г.
03.10.2022 г. консультация пульмонолога.
Интерпретация лабораторных исследо-ваний
В анализе крови от 20.09.2022 г. значительное улучшение показателей в сравнении с исследованием от 17.07 и 23.08: снижение АПФ до 83,7 при норме 20–70 ед. (было 276,4), АДА до 39,2 при норме до 18 ед. (было 70,7), СРБ практически сохраняется на прежнем уровне – 22 (было 26,0). Проба с АТР, ТСПОТ-ТБ-тест отрицательные. 21.09.2022 г. ДНК МБТ (-).
Заключение: на фоне проводимого лечения достигнута положительная КТ-динамика. Уменьшение в размерах селезенки, внутригрудных, внутрибрюшных и периферических ЛУ, а также снижение АПФ с 280 до 83 ЕД подтверждают эффективность ГКС-терапии, которая должна быть продолжена в амбулаторных условиях под наблюдением ГКДЦ МНПЦ борьбы с туберкулезом ДЗМ.
Рекомендовано: суточную дозу ГКС снизить до 25 мг преднизолона (или 20 мг метипреда) через день в сочетании с феназидом 0,5 и этамбутолом 1,2 в течение 8 недель с последующим КТ-контролем, а также контролем АПФ, АДА и СРБ крови; ингаляции сибри 1 капсула утром, беродуал по 2 вдоха 2 раза в день.